綜合康復(fù)治療對(duì)腦外傷后昏迷患者影響的隨機(jī)對(duì)照研究

[摘要] 目的 探討綜合康復(fù)治療對(duì)腦外傷后昏迷患者的影響。 方法 31例腦外傷后昏迷患者以MINIMIZE分層后分為治療組和對(duì)照組。2組常規(guī)治療相同，治療組加以站斜床、低頻電刺激、淋巴循環(huán)治療儀、針灸等治療，2組患者在治療前、治療4周后分別接受以下評(píng)定：格拉斯哥昏迷量表、腦局部血流量。 結(jié)果 2組患者一般資料及治療前各項(xiàng)評(píng)定結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后治療組在格拉斯哥昏迷量表評(píng)分、腦局部血流量改善均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 與對(duì)照組相比，綜合康復(fù)治療對(duì)顱腦損傷后昏迷患者促醒有顯著治療作用。

[關(guān)鍵詞] 綜合康復(fù)治療；腦外傷；昏迷

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[[基金項(xiàng)目]2010年廣東省中山市第二批科技計(jì)劃項(xiàng)目（20102c144）。

顱腦損傷是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著急性嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者救治技術(shù)的進(jìn)步，嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者的死亡率有明顯下降。但是，高達(dá)14%的嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者經(jīng)搶救后處于長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)，而且此類患者的數(shù)目正不斷增加，給家庭和社會(huì)帶來(lái)一系列嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1]。本研究旨在通過(guò)觀察綜合康復(fù)治療對(duì)顱腦損傷后昏迷患者格拉斯哥昏迷評(píng)分及腦血流的影響，從而更好的為顱腦損傷后昏迷患者進(jìn)行治療。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

本研究為單盲、分層臨床隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，患者家屬在簽署知情同意書后，以MINIMIZE分層軟件隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組16例，年齡（34.7±9.9）歲，病程（58.6±20.2）d、和對(duì)照組15例，年齡（35.2±8.7）歲，病程（56.2±19.4）d。分層包括：性別（男/女）、年齡（18～35歲/35～50歲）、GCS評(píng)分（3～5/6～8分）和發(fā)病至治療時(shí)間（1～2個(gè)月/2～3個(gè)月）。

1.2 研究對(duì)象

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 2009年9月～2012年7月在中山市人民醫(yī)院康復(fù)科和神經(jīng)外科住院的顱腦損傷后昏迷患者，并符合以下要求：外傷后出現(xiàn)的顱腦損傷；受傷時(shí)間1～3個(gè)月；經(jīng)CT或MR確診；格拉斯哥昏迷量表評(píng)分≤8分；年齡18～50歲；家屬愿意簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中或腦腫瘤引起的昏迷；年齡<18歲或>50歲；格拉斯哥昏迷量表評(píng)分>8；受傷時(shí)間<1個(gè)月或>3個(gè)月；合并嚴(yán)重心、肝、腎及感染等疾病；低血糖、中毒等其他原因引起的昏迷；家屬不愿意簽屬知情同意書者。

1.3 治療方法

1.4 評(píng)定方法

3 討論

重型顱腦損傷后意識(shí)障礙包括昏迷、植物狀態(tài)和微意識(shí)狀態(tài)。多數(shù)研究者將意識(shí)障礙超過(guò)1個(gè)月，雖經(jīng)積極治療癥狀不能改善的狀態(tài)，稱為長(zhǎng)期昏迷[2]，這是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。李紅偉[3]認(rèn)為，重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中急性腦膨出的原因有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性彌漫性腦腫脹、廣泛嚴(yán)重腦挫裂傷、長(zhǎng)時(shí)間的腦疝以及腦組織急性缺血缺氧等，應(yīng)當(dāng)根據(jù)重型顱腦損傷患者術(shù)前的情況，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和正確的手術(shù)方式，若術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，則首先分析原因，再采取降顱壓、過(guò)度通氣、血腫清除治療，在必要時(shí)可以切除部分膨出的腦組織，以降低重型顱腦損傷患者的死亡率。臨床經(jīng)驗(yàn)還表明在腦外傷昏迷患者在1個(gè)月內(nèi)有一個(gè)明顯的自我恢復(fù)的過(guò)程，而外傷后昏迷3個(gè)月以上的患者，經(jīng)治療后能轉(zhuǎn)醒的機(jī)率也大大降低，因此本研究中采取的病例發(fā)病時(shí)間為1～3個(gè)月，均為長(zhǎng)期昏迷的患者。

目前，腦外傷后長(zhǎng)期昏迷的催醒治療強(qiáng)調(diào)頻繁的高強(qiáng)度的多種感覺(jué)刺激治療，多次的高強(qiáng)度多種感覺(jué)刺激可以刺激大腦的非特異性上行投射系統(tǒng)，非特異性上行投射系統(tǒng)經(jīng)過(guò)疼痛、壓力、觸覺(jué)、溫度、本體感覺(jué)、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)等不同感覺(jué)的刺激，將進(jìn)一步喚醒處于“休眠”狀態(tài)的大腦皮質(zhì)功能[4]。孫莉等[5]將昏迷時(shí)間超過(guò)8 h，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分的重型顱腦損傷昏迷患者36例，隨機(jī)分成兩組，探討多重感覺(jué)刺激對(duì)重型顱腦損傷昏迷的促醒作用，結(jié)論認(rèn)為多重感覺(jué)刺激對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者有一定的促醒效果，對(duì)降低患者傷殘率和促進(jìn)患者早日康復(fù)具有積極作用。本研究中，兩組患者除常規(guī)的藥物治療外，均有被動(dòng)肢體活動(dòng)訓(xùn)練及高壓氧治療。被動(dòng)肢體活動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)疼痛、壓力、觸覺(jué)、本體感覺(jué)等感覺(jué)刺激，一方面可以刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有利于大腦功能的恢復(fù)，同時(shí)可以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低肢體痙攣，是腦外傷后昏迷的一項(xiàng)基本治療；高壓氧治療對(duì)腦外傷后昏迷的治療已得到世界范圍的認(rèn)可，它可增加血氧飽和度加大毛細(xì)血管血液氧分散距離，改善對(duì)病灶的供氧，對(duì)顱腦損傷患者的病情改善有極大的幫助。另外高壓氧可激活網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，促進(jìn)病人早日清醒[3]。因此兩組病人同時(shí)接受被動(dòng)肢體活動(dòng)訓(xùn)練及高壓氧治療。

本研究中，治療組加用了站斜床、淋巴循環(huán)儀治療、正中神經(jīng)電刺激、針灸等治療。昏迷患者在病情穩(wěn)定后從床上被動(dòng)活動(dòng)到站斜床，是對(duì)環(huán)境不斷探索的過(guò)程，它通過(guò)空間、重力等多重刺激發(fā)揮對(duì)昏迷患者的促醒作用。淋巴循環(huán)儀治療通過(guò)疼痛、壓力、觸覺(jué)等刺激發(fā)揮對(duì)昏迷患者的促醒作用，同時(shí)還有改善患者血液循環(huán)等作用。正中神經(jīng)電刺激（RMNS）是經(jīng)皮電刺激中的一種，近年來(lái)的功能磁共振研究也表明，予正中神經(jīng)電刺激后，網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及扣帶回前部可以見(jiàn)到活動(dòng)[6]。黃強(qiáng)等[7]觀察持續(xù)右正中神經(jīng)刺激療法促進(jìn)重型顱腦損傷昏迷患者復(fù)蘇的療效，結(jié)論認(rèn)為持續(xù)右正中神經(jīng)刺激療法可明顯改善重型顱腦損傷患者的意識(shí)狀態(tài)，是一種操作簡(jiǎn)便、療效可靠、無(wú)明顯不良反應(yīng)的促醒治療方法。針灸治療：醒腦開(kāi)竅針刺法能改善血液流變學(xué)，增加腦組織的血液供應(yīng)，而且通過(guò)針刺人中穴能直接興奮上行激活系統(tǒng)，解除腦細(xì)胞的抑制狀態(tài)，改善腦循環(huán)，再配合反復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能降低神經(jīng)傳導(dǎo)中突觸阻力，產(chǎn)生有意志控制的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中建立一條新的神經(jīng)通路，促進(jìn)功能恢復(fù)[8]。本研究中，與對(duì)照組相比，治療組無(wú)論在格拉斯哥昏迷量表評(píng)分還是在腦局部血流量檢查，均有明顯改善；綜合康復(fù)治療與傳統(tǒng)的相對(duì)單一的治療相比，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。腦外傷昏迷后需要的不止是某一種單一的治療，而是全面的早期、強(qiáng)化治療，以使患者得到最理想的恢復(fù)。

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（收稿日期：2012-12-20）