暴發(fā)性1型糖尿病1例

[摘要] 暴發(fā)性1型糖尿病是近年來提出的1型糖尿病的新亞型。它以突發(fā)的胰島β細胞功能完全喪失、血糖急劇升高而無糖尿病相關(guān)自身抗體為特征。該型糖尿病呈急性起病，如未及時診斷及治療，可危及生命，是內(nèi)分泌代謝性疾病中的急危重癥。本資料通過對1例暴發(fā)性1型糖尿病的觀察，分析其臨床特征及可能的發(fā)病機制，以引起對該病的重視，做到早期診斷，積極搶救。

[關(guān)鍵詞] 暴發(fā)性1型糖尿病；胰島細胞

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）03-

相較于2型糖尿病，1型糖尿病起病更為迅速。而不同的1型糖尿病患者起病急緩也存在差異。暴發(fā)性l型糖尿病（F1D）是日本學(xué)者2000年首先提出的1型糖尿病的新亞型，美國糖尿病學(xué)會（ADA）和世界衛(wèi)生組織（WHO）將此病歸為1B型糖尿病。日本地區(qū)發(fā)病最高，其他亞洲國家也有報道。近年國內(nèi)亦有一些報道。歐美國家早期鮮有報道，但近年來也陸續(xù)出現(xiàn)少量個案報道。醫(yī)院內(nèi)分泌科收治1例暴發(fā)性l型糖尿病，旨在分析暴發(fā)性1型糖尿病的臨床特征，引起臨床工作者對此病的重視，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，44歲。因“發(fā)熱3 d，嘔吐3 h”入院。患者3 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴乏力，體溫38.0℃，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予抗生素治療后體溫降至正常，后出現(xiàn)口干、多尿、多飲。3 h前出現(xiàn)惡心，嘔吐胃內(nèi)容物1次，無腹痛、腹瀉。至醫(yī)院急診查空腹血糖32.0 mmol/L，收住內(nèi)分泌科。患者平素身體健康，有煙酒嗜好，無糖尿病史及糖尿病家族史。體格檢查：體溫36.1℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓120/85 mm Hg，身高170 cm，體重70 kg，體重指數(shù)24.2 kg/m2，意識清晰，精神疲軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，無雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛。入內(nèi)分泌科后立即查手指毛細血管血糖為32.9 mmol/L，同時急查血氣分析pH值7.205、PO2 75.3 mm Hg、PCO2 39.3 mm Hg、BE-12.8 mmol/L；尿常規(guī)示尿糖（++++）、尿酮體（+++）；隨機血糖33.95 mmol/L，根據(jù)以上結(jié)果確診為糖尿病酮癥酸中毒。給予大量補液、小劑量人胰島素靜脈微泵治療。次日口干、多尿、多飲緩解，無嘔吐，精神好轉(zhuǎn)，腹部無壓痛。復(fù)查尿常規(guī)示尿酮體（-）；血氣分析pH值7.346、PO2 81.6 mm Hg、PCO2 36.9 mm Hg、BE-5.9 mmol/L；生化示血糖14.37 mmol/L、肌酸激酶1524 IU/L，肌酸激酶-MB同工酶64 IU/L；空腹C肽0.27 ng/mL；血、尿淀粉酶正常范圍；糖化血紅蛋白7.1%。改皮下胰島素治療。入院后次日上腹部CT提示脂肪肝，膽囊多發(fā)息肉，胰腺未見異常；餐后C肽0.43 ng/mL；查谷氨酸脫羧酶抗體（GADAb）、胰島細胞抗體（ICA）、酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2）、胰島素自身抗體（IAA）均為陰性。查眼底、心電圖、尿微量白蛋白、肌電圖等，未發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥。入院后第26日復(fù)查肌酸激酶188 IU/L，肌酸激酶-MB同工酶6.1 ng/mL。病情穩(wěn)定后出院，繼續(xù)胰島素皮下注射治療。

2 討論

F1D是近年來提出的1型糖尿病的新亞型。由日本學(xué)者Imagawa等首先提出。該病黃種人發(fā)病較高，根據(jù)目前國內(nèi)外報道，以日本人發(fā)病率最高，而白種人發(fā)病罕見。該病臨床特征為多數(shù)為成人起病，無性別差異。大多數(shù)患者在起病前2周內(nèi)有前驅(qū)感染病史。與普通1型糖尿病相比，起病更急驟，出現(xiàn)高血糖癥狀到發(fā)生酮癥酸中毒時間很短，酮癥酸中毒和血電解質(zhì)紊亂比經(jīng)典1型糖尿病更嚴重。起病時，胰島功能幾乎喪失殆盡。

目前對F1D，主要根據(jù)Imagawa A[1]和Hanafusa T等[2]提出的標準進行診斷。完全符合以下3條標準時，可確診本病：（1）出現(xiàn)高血糖癥狀后1周內(nèi)發(fā)生[作者單位：325200 浙江省 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科

通訊作者：陳良苗 Email：fll766@163.com]糖尿病酮癥或酮癥酸中毒；（2）首診時，血漿葡萄糖水平≥16.0 mmol/L，HbAlC<8.5%；（3）尿C肽排泄<10 ng/d，或空腹血清C肽水平<0.3 ng/mL（100 pmol/L）和刺激后（餐后或胰高血糖素負荷后）c肽<0.5 ng/mL（170 pmol/L）。本例患者以流感樣癥狀起病，糖尿病癥狀出現(xiàn)3 d內(nèi)迅速發(fā)展至酮癥酸中毒狀態(tài)，起病時血糖為32.0 mmol/L，而HbAlC為7.1%，C肽水平低下，胰島功能極差。以上特點均符合暴發(fā)性1型糖尿病的診斷。此外本例患者還有以下臨床特點：（1） 起病時有感染癥狀。（2）胰島相關(guān)自身抗體陰性。（3）肌酸激酶明顯升高。根據(jù)已有報道，患者除beta細胞功能急驟喪失及其相關(guān)代謝危象外，還表現(xiàn)出一系列器官組織的損害[3，4]，如胰腺外分泌細胞、肝臟、心臟、肌肉、腎臟受損的酶系升高及生化異常。因F1D起病急驟，出現(xiàn)嚴重的代謝障礙，因此更易并發(fā)橫紋肌溶解，本例患者肌酸激酶明顯升高，遺憾的是未能行活檢證實是否有橫紋肌溶解。

在治療上，一旦懷疑暴發(fā)性1型糖尿病，需按酮癥酸中毒治療原則積極采取措施，本例患者立即給予靜脈補液和小劑量胰島素靜脈微泵注射，并糾正酸中毒及補充電解質(zhì)，同時嚴密監(jiān)測血糖、肝腎功能、胰酶、電解質(zhì)等情況。且患者必須終身依賴胰島素治療，而且迄今未有報道胰島功能的恢復(fù)。

暴發(fā)性1型糖尿病的確切病因尚不清楚，目前認為是遺傳，環(huán)境和自身免疫共同作用的結(jié)果。約70%FlD患者在起病時有流感樣癥狀，提示病毒感染可能在本病的發(fā)生過程中起重要作用。本例患者有前驅(qū)感染癥狀，支持F1D與感染的關(guān)系密切。以往認為F1D患者糖尿病相關(guān)自身抗體陰性，無自身免疫機制參與。但近年來，有報道F1D患者GAD抗體的一過性升高[4，5]。F1D患者也可能同時合并有其他自身免疫性疾病[6]；可能存在有其他自身抗體陽性如類風(fēng)濕因子和促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）陽性，表明不能排除有自身免疫機制參與的可能。F1D病情十分兇險，提高對疾病的認識非常重要，遇到起病急驟且血糖極高而HbA1c接近正常的酮癥酸中毒患者，應(yīng)考慮暴發(fā)性1型糖尿病的診斷，積極搶救。

[參考文獻]

[1]lmagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes related antibodies[J].N Engl J Med，2000，342（5）：301-307.

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[3] Imagawa A，Hanafusa T. Fulminant type 1 diabetes mellitus[J].Endocr J，2006，53（5）：557-584.

[4] 劉芳，周健，賈偉平，等. 伴肌酶極度升高的暴發(fā)性1型糖尿病二例[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2009，25（1）：127-130.

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（收稿日期：2012-10-10）