TACE聯合選擇性PVE在計劃性肝切除術中的臨床應用

[摘要] 目的 探討原發性肝癌術前肝動脈化療栓塞聯合選擇性門靜脈栓塞術在有計劃的人為誘導功能正常的肝組織增生、肥大，保證術后殘余肝有足夠的肝儲備功能，增加肝切除手術的安全性，擴大手術適應癥，提高肝癌患者遠期預后的作用。方法 對擬行半肝切除術但肝硬化肝臟體積萎縮預計手術切除后保留肝臟功能不足1例，腫瘤超過半肝擬行肝三葉切除術后預計肝功能不能代償2例的中晚期肝癌患者術前行肝動脈化療栓塞聯合選擇性門靜脈栓塞后，二期手術切除。結果 TACE治療后20天3例病人AFP均有不同程度下降，PVE治療后20-30天AFP也有不同程度下降，其中1例比TACE治療后下降更明顯；PVE 術后 3-4 周時非栓塞側肝葉體積增大幅度為 38.6% ～44.9% ，平均41.1% ，術后殘肝體積>40﹪；行右三葉切除1例，擴大右半肝切除1例，左三葉切除1例，術后無1例發生肝功能衰竭，安全出院。隨訪1～12月，無腫瘤復發。結論 TACE是治療中晚期肝癌最有效的非手術治療方法 ，TACE聯合門靜脈栓塞對控制腫瘤生長活躍，減少術后轉移復發，同時栓塞側肝葉萎縮，未栓塞側肝葉體積增大，有計劃地增加保留肝葉的功能，增加術后殘余肝臟（FLR）體積，增加肝切除手術的安全性，擴大手術適應，提高肝癌可切除性，減少遠期復發具有重要意義，為不宜切除的中晚期巨大肝癌介入治療后行二期手術切除提供進一步臨床經驗，為中晚期肝癌的治療開拓新的途徑。

[關鍵詞] 肝動脈化療栓塞；門靜脈栓塞；代償增大；計劃性；二期手術；中晚期肝癌

外科手術切除是肝癌的首選治療方法[1]。但由于肝癌確診時大多已屬中晚期，且多合并肝硬化等因素，僅20%～30%患者適合手術切除。肝臟擴大切除可提高肝癌的療效，但術中會不可避免地切除部分正常肝組織，如患者肝儲備較差，尤其是合并肝硬化時，可能出現術后肝功能衰竭。對不宜一期手術切除的中晚期肝癌，尤其是殘余肝體積不足40%的患者，外科醫生應對其進行詳細的計劃，人為誘導功能正常的肝組織增生、肥大，保證足夠的肝儲備是外科醫生最關注的問題，也是手術成功的關鍵。我們對3例患者采用（transcatheter arterial chemoemboliza-tion，TACE）聯合選擇性門靜脈栓塞術（selective portal vein embolization，SPVE）在有計劃的人為誘導功能正常的肝組織增生、肥大，保證術后殘余肝有足夠的肝儲備功能，療效滿意，本文結合相關文獻作一報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

不宜一期手術切除的中晚期肝癌患者3例，其中男1例，女2例，年齡34～72歲，中位年齡52.5歲。肝功能Child- Pugh分級均為A級。均行CT檢查，彌漫性左三葉肝癌1例，腫瘤直徑為14.3 cm，AFP：374.5 ng/L；原發性右肝癌1例，腫瘤直徑為13.3 cm，AFP：1 627.9ng/L；中肝葉腫瘤1例，腫瘤直徑為12.1 cm，右肝萎縮，AFP：3 725.3 ng/L，后腹膜未見腫大淋巴結，無遠處轉移，所有病例均經肝穿刺活組織病理學檢查證實為肝細胞肝癌合并肝硬化。

1.2 治療方法

所有患者均在SPVE前肝功能正常時行TACE治療。SPVE治療方法：在TACE治療3周之后根據患者一般情況及肝功能恢復情況擇期進行門靜脈化療栓塞術。在DSA室選用18G的PTCD 針直接穿刺腫瘤所在相應的門靜脈分支，穿刺時囑患者屏氣，針尖朝向腫瘤側，與門靜脈分支成銳角，見針尖進入所要穿刺的門靜脈分支后停止，抽吸回血后注入泛影葡胺在確認為供應腫瘤區的門靜脈分支后，插入導絲，推出PTCD針，導絲向下飄后導絲返回飄到腫瘤的供血門靜脈，然后更換用軟連接管 DSA室下進行栓塞。化療方式與肝動脈所采用的化療和栓塞方法基本相同，栓塞用微粒和彈簧圈。為防止出血在退出導管時用 明膠海綿封堵穿刺道。必要時還可以配合使用微導管。本組栓塞門靜脈右支1例，右支+左內支1例，門靜脈左支+右前支1例。

1.3 結果觀察

TACE前行1次CT增強掃描，并作門靜脈三維重建，用CT軟件中的Volume功能分別測量整個肝臟 （total hepatilobe，THL）、殘余肝（Future liver remnant，FLR）的體積，TACE 治療后1、3、7、21天查肝功能、AFP、血常規，PVE后第3～4周又行1次CT增強掃描，并作門靜脈三維重建，用CT軟件中的Volume功能分別測量整個肝臟、殘余肝的體積，SPVE前及PVE后第1，3，7天各檢查1次肝功能，以了解SPVE對肝功能的影響，SPVE前及PVE后第3周各行1次AFP及食管吞鋇檢查，了解AFP有無下降，觀察有無食管靜脈曲張及SPVE后食管靜脈曲張有無加重。觀察PVE后患者的臨床癥狀、體征及有無出現并發癥。對合適病例行肝切除術，觀察術后肝功能狀態及AFP變化。1.4 統計學處理

3 討論

目前，對已失去手術機會的肝癌患者以TACE為主的綜合治療模式，成為肝癌非手術的首選方案。TACE已在國內廣泛開展，但研究表明原發性肝癌存在有肝動脈與門靜脈的雙重血供，癌灶中心部分主要由肝動脈供血，周邊部分主要由門靜脈供血，而周邊部分正是癌細胞生長最活躍的部分[2]；此外原發性肝癌極易侵犯肝內血管，尤其是門靜脈系統，并經門靜脈肝內轉移或形成癌栓；加上腫瘤細胞耐藥性存在。因而使得單純的TACE治療效果不能令人滿意，本研究回顧2005年1月～2010年8月間對162例難以根治性切除原發性肝癌患者進行1～3次不等TACE治療后，其中18例患者腫瘤縮小獲得二期手術，其切除率為11.1%[3]。為了進一步提高療效我們近年對3例患者采用TACE聯合SPVE在有計劃的人為誘導功能正常的肝組織增生、肥大，保證術后殘余肝有足夠的肝儲備功能。本研究顯示：肝動脈化療栓塞聯合選擇性門靜脈栓塞術前后ALT、AST、TBIL無統計學意義（P>0.05），說明對肝功能影響不大；同時TACE后AFP均有不同程度下降，PVE治療后20～30 d AFP也有不同程度下降，其中1例比TACE治療后下降更明顯，說明TACE+SPVE的治療不僅可以達到癌灶的完全栓塞，而且可直接殺滅門脈內癌栓，可以更徹底地阻斷腫瘤的供血，提高化療栓塞效果，從而減少腫瘤復發和轉移的幾率。

1986年Kinoshita[4]首次采用門靜脈栓塞術來限制動脈栓塞治療無效的原發性肝癌門靜脈癌栓的蔓延，1990年Makkudieral首次對l例肝門膽管癌患者行肝大部切除術前采用SPVE使栓塞側肝葉萎縮，而非栓塞側肝葉代償性增生，增加術后殘余肝臟（FLR）體積，從而提高腫瘤切除率，并降低術后肝功能衰竭的發生率。TACE聯合SPVE 作為肝腫瘤切除術前準備，在日本、法國開展較廣泛，而我國鮮有報道。研究表明：FRL在3、4周后已即可代償[5]。PVE后的前3周內，FRL增長速度較快，而此后則進入平臺期，增長速度放緩。如果患者PVE3周后FRL仍然代償不足，那么可以認為PVE失敗[6]。在未栓塞側肝葉增生足夠的情況下盡量縮短PVE與肝切除術的間隔時間，將降低腫瘤進展而無法手術的風險。有研究表明FRL功能的增長比體積的增長更快，因此，間隔時間可以比根據CT測算的更短[7]。Sugawara等分析肝細胞癌患者門靜脈栓塞后的結果，認為在肝硬變及肝纖維化患者，一側門靜脈栓塞后，仍可以獲得對側肝臟增生的效果，其中栓塞后肝萎縮效果最明顯的是曾經施行過肝動脈栓塞者[8]。PVE后2～4周多數患者的未栓塞側肝葉體積增大13%～79%[8，9]，而栓塞側肝葉則相應萎縮并使部分病人獲得了二期手術切除的機會。本研究顯示：PVE術后3～4周時非栓塞側肝葉體積增大幅度為38.6%～44.9%，平均41.1%。說明TACE聯合門靜脈栓塞對有計劃地增加保留肝葉的功能，增加肝切除手術的安全性，擴大手術適應證，提高肝癌可切除性有重要意義，為不宜切除的中晚期巨大肝癌介入治療后行二期手術切除提供進一步臨床經驗，為中晚期肝癌的治療開拓新的途徑。

PVE技術：PVE的實施途徑有以下3種：（l）DSA室或超聲引導下經皮經肝門靜脈栓塞術；（2）開腹手術中經回結腸靜脈、胃網膜靜脈插管門靜脈栓塞術；（3）腹腔鏡下插管門靜脈栓塞術。根據穿刺方法又可分為：同側穿刺（穿刺與栓塞部位在同側）和對側穿刺（在穿刺的對側栓塞）。同側穿刺的主要優點是避免FLR組織的穿刺插管損傷和有利于肝的第4段門靜脈分支插管，同時使得肝右葉門脈分支插管因其銳角而變得困難，從而需要采用反弧或球囊導管。另外，同側途徑有穿刺經過腫瘤組織的潛在危險，這理論上有可以腫瘤轉移。對側途徑即穿刺部位在余留肝側，主要優點是因其沒有銳角而便于門脈分支插管及栓塞劑的輸送同時也沒有潛在的栓塞劑移位的危險。其缺點是損傷FLR而有不能外科手術的可能。我們采用DSA室下經皮經肝門靜脈栓塞；PVE常用的栓塞材料有：纖維蛋白膠（fibringlue）、氰基丙烯酸+碘油、明膠海綿+凝血酶，彈簧圈、微粒（如PVA顆粒）和無水乙醇等。各種材料在肝臟增生程度和速度方面沒有明顯差異，但是都有各自的不足，明膠海綿十凝血酶易發生栓塞靜脈再通，氛基丙烯酸+碘油可產生快速可靠的肝臟再生縮短PV E與肝切除術之間的時間間隔，但是卻導致炎癥反應較重，造成肝膽管周圍纖維化等增加手術難度，部分患者還可造成其他肝段的非特異性栓塞。無水乙醇可造成肝功能改變，患者耐受性較差。微粒（如PVA顆粒）與彈簧圈合用，PVA用于栓塞遠端小的門靜脈，彈簧圈用于栓塞近端較大的門靜脈，是目前常用的材料；PV E的并并發癥包括：肝被膜下血腫、血性腹膜炎、膽道出血、假性動脈瘤、門靜脈血栓形成、動脈靜脈分流、門靜脈血栓形成、一過性肝衰竭、空氣栓塞、氣胸、膿胸等。本組無一例發生，可能與病例數少有關。

我們認為[10]TACE聯合選擇性PVE在計劃性肝切除病例中PVE的適應證：（1）TACE術后預保留肝臟體積仍不足，預計手術切除后肝功能不能代償，肝切除術需要的最少FLR 體積普遍認為在沒有合并其他肝病的情況下不少于25%，在合并其他肝病（如慢性肝病或高劑量化療、嚴重肝纖維化的患者）中FLR應為40%～50%[11]；（2）肝功能Child-Push A級，或經短期治療可以達到A級者；（3）門靜脈主干及預保留側肝臟內無瘤栓，預保留側肝臟無腫瘤；（4）無重度食道胃底靜脈曲張；（5）腫瘤無遠處轉移；（6）TACE術后無嚴重并發癥；（7）保留側肝葉內膽管由于腫瘤壓迫導致阻塞性黃疸者可經皮經肝膽管引流術或內支架后再行PVE。PVE的禁忌癥：（1）門靜脈主干有癌栓，或要保留的肝葉腫瘤已轉移，或有遠處轉移者；（2）肝功能差，經短期治療不能達到A級者；（3）估計在PVE過程中有穿破腫瘤的危險者；（4）有重度食道胃底靜脈曲張者。我們的經驗在PVE操作過程中要注意栓塞微粒誤入擬保留肝段內：術中予以選擇性或超選擇性經導管栓塞，于放射明視下緩慢注入栓塞劑，嚴格避免栓塞劑進入擬保留肝段內。

參考文獻略