絲線結扎闌尾及系膜在腹腔鏡闌尾切除術中的臨床應用分析

[摘要] 目的 探討絲線結扎闌尾殘端及系膜在腹腔鏡闌尾切除術中的應用價值。 方法 選取筆者所在醫院2010年5月～2012年10月收治的58例腹腔鏡闌尾切除術患者作為研究對象，所有患者均給予闌尾殘端及系膜絲線結扎處理，觀察治療效果及并發癥情況。 結果 本組58例患者無中轉開腹闌尾切除術，無術中大出血等癥。手術時間15～80 min，平均（33±5 ）min，平均住院（4.8±1.2） d。對本組患者進行為期3～12個月的隨訪觀察，均無粘連性腸梗阻及戳孔疝發生。 結論 腹腔鏡闌尾切除術中采用絲線結扎闌尾殘端及系膜，安全可靠、手術費用低，消除鈦夾留置體內對患者心理及CT、磁共振檢查不利影響。Observation of therapeutic effects and complications

[關鍵詞] 闌尾切除術；腹腔鏡手術；闌尾炎

[中圖分類號] R656.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）03-

德國婦科醫師Semm于1983年成功完成世界上首例腹腔鏡闌尾切除術（1aparoscopic appendectomy，LA）[1]以來，腹腔鏡闌尾切除術已被廣泛的應用。LA較開腹闌尾切除術具有恢復快，切口感染、腸粘連發生率低，住院時間短，術后疼痛輕，美容效果好等優點[2]。但LA術中使用鈦夾、生物夾等材料處理闌尾殘端及闌尾系膜，給患者造成了較大的心理影響和經濟壓力，通過對筆者所在醫院2012年5月～2012年l0月間腹腔鏡闌尾切除術中用絲線結扎闌尾及系膜58例的臨床觀察，無出血、腸粘連等并發癥，臨床效果好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男22例，女36例，年齡14～70歲，平均（34.5±2.3）歲。發病至手術時間為6～72 h，平均（12.3±3.4）h。全部病員有轉移性右下腹疼痛或右下腹疼痛史等典型的病史，32例伴有惡心嘔吐，3例伴有腹瀉。入院查體：37.4～39.0℃ 40例，18例體溫正常。全部病員均有右下腹有壓痛，50例伴有反跳痛反跳痛，13例伴有右下腹肌緊張，2例病員全腹部壓痛、反跳痛。白細胞計數（10.0～23.4）×10/L 55例，3例白細胞正常。全部行B超檢查排除右下腹包塊和闌尾周圍膿腫。

1.2 方法

病例選擇：病程小于72 h；查體腹部右下腹壓痛、反跳痛，或伴肌緊張，右下腹未查見包塊；超聲檢查無闌尾周圍膿腫形成，排除泌尿系、婦科等其他疾病；無腹腔鏡手術禁忌證，即心肺情況能夠耐受全麻。病員取頭低腳高位，適當的左側傾斜位。主刀醫師與助手在病員的左側。在臍上緣切口，建立CO2氣腹，壓力10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。穿刺置入10 mm穿刺器，先行腹腔鏡常規檢查腹腔，沒有發現其他病變，臍與恥骨聯合連線中點處作輔助孔，左側腹直肌外緣臍上3 cm處置入10 mm穿刺器做主操作孔。腹腔內如果滲出液較多者用吸引器吸凈滲出液，再用生理鹽水和甲硝唑液沖洗后吸凈。主刀醫師用抓鉗提起闌尾中部，充分顯露闌尾及系膜，辨清回盲部解剖結構后，用分離鉗在闌尾根部靠近闌尾的無血管區鈍性分離戳孔闌尾系膜，經此孔用1-0幕絲線分別行闌尾和系膜結扎，再沿闌尾邊緣電凝切開闌尾系膜，距結扎遠端0.5 cm處用1-0幕絲線第二道結扎闌尾，在兩道結扎線之間用剪刀剪斷闌尾，再用電凝鉤燒灼闌尾殘端黏膜。將闌尾放入塑料袋內取出。腹腔污染重，殘端處理不滿意者右髂窩放引流管，從副操作孔引出。用抗生素3～4 d，壞疽性闌尾炎用抗生素4～5 d。腹腔引流液<30 mL/d后拔除引流管，殘端處理不滿意者在腸功能恢復后即可拔除腹腔引流管。

2 結果

本組患者全部由腹腔鏡完成手術，無1例中轉開腹手術，術后病理病理分型：急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎急發5例，急性化膿性闌尾炎46例，急性壞疽穿孔性闌尾炎7例。手術時間15～80 min，平均（33±5）min。術后6 h后可適當下床運動，胃腸功能恢復后即可進流質飲食。術后住院3～7 d，平均（4.8±1.2）d。置腹腔引流管6例，于術后1～3 d、沒有引流液后拔除。切口均甲級愈合。隨訪3～12個月，無腹痛、發熱等不適，血常規正常，B超檢查未發現腹腔膿腫和腸間膿腫，無腸粘連、切口疝發生。

3 討論

闌尾切除在腹腔炎性滲出液較多時，以往開放手術是無法徹底吸盡腹腔滲液的。用腹腔鏡手術時，則可以腹腔鏡直視下徹底吸凈腹腔滲出液。炎癥嚴重者，還可以用生理鹽水或甲硝唑液沖洗腹腔。殘端炎癥嚴重而或腹膜炎嚴重，腹腔滲出液多者可行腹腔引流。切口愈合良好，無腹腔膿腫、腸粘連、切口疝等并發癥發生。在處理闌尾血管和闌尾根部，筆者有如下體會。

3.1 闌尾動脈的處理

闌尾系膜處理的方法較多，結扎或夾閉等。王國勝等[3]將闌尾系膜直接行雙極電凝切開處理切除闌尾115例，不再結扎或夾閉等處理，沒有發生術后出血。而筆者先經闌尾根部無血管區鈍性分離戳孔闌尾系膜，經此孔行闌尾系膜結扎，再將電凝鉤緊貼闌尾電凝切開闌尾系膜，闌尾系膜可不切除。經此方法本組病例，無一例發生術后出血。因此，我們認為，先結扎闌尾系膜后再電凝切開闌尾系膜，這樣處理闌尾動脈是安全、可行的，技術要求不高，掌握腹腔鏡手術的外科醫師均能完成。

3.2 闌尾根部的處理

闌尾根部處理有鈦夾或Hem-O-1ok夾閉法、套扎法和結扎法等方法。闌尾殘端用鈦夾處理，鈦夾長期留在體內對病員機體和心里有一定的影響[4-5]，并且影響病員以后行下腹部CT、MRI等檢查[6]。江濤等[7]認為套扎法處理闌尾簡單、易行，但余俊英等[8]認為套扎法處理闌尾根部時，發現套扎時可能因為推結器不光滑導致用力過猛，將闌尾根部勒斷。孫軼等[9]認為闌尾殘端荷包縫合包埋，也是安全可行的。本組病例中，進行兩次結扎，于兩結扎線之間剪斷闌尾，殘端闌尾黏膜用電鉤電凝燒灼即可，并無殘端漏、殘株炎發生情況，因此筆者認為闌尾殘端結扎處理是安全、可靠的。國外文獻也有報告闌尾切除術不行闌尾殘端荷包包埋并不增加并發癥的發生率[10]。

腹腔鏡闌尾切除術中采用絲線結扎闌尾殘端及系膜，具有安全可靠、方法簡單易行、手術費用低等優點，消除鈦夾等異物留置體內對患者心理的影響，且避免影響以后行下腹部CT和磁共振等檢查。熟練的腹腔鏡外科醫師均能完成，因此，值得推廣。

[參考文獻]

[1]Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy，1983，15（2）：59-64.

[2]歐洲內鏡外科協會腹腔鏡闌尾切除術發展狀況[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（3）：270.

[3]王國勝，孫輝，劉明發.腹腔鏡闌尾切除術115例[J].中國微創外科雜志，2009，9（1）：91.

[4]陸昌友，黃君，郭偉昌，等.無鈦夾腹腔鏡闌尾切除術150例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：145-146.

[5]鄭永波，賀占青，孟憲濤，等.腹腔鏡闌尾切除術105例治療體會[J].中國內鏡雜志，2009，15（8）：865-866.

[6]楊明川，劉翠.改良三孔法無金屬殘留常規腹腔鏡闌尾切除68例報告[J].腔鏡外科雜志，2005，10（3）：180.

[7]余俊英，馮澤榮，黃順榮.46例困難的腹腔鏡闌尾切除術分析[J].中國微創外科雜志，2009，9（5）：475.

[8]江濤，周旭平，李平.腹腔鏡闌尾切除術368例報告[J].中國微創傷雜志，2006，6（3）：193-194.

[9]孫軼，梁天偉，盧永剛，等.腹腔鏡闌尾切除術殘端荷包包埋61例[J].中華腔鏡腔鏡外科雜志（電子版），2010，3（4）50-51.

[10]Korndorffer JR，Fellinger E，Reed W.SAGES guideling for laparoscopic appendectomy[J].Surg Endosc，2010，24（4）：757-761.

（收稿日期：2012-11-26）