卡介苗性淋巴結(jié)炎1例以及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要] 報道當(dāng)?shù)?例4月齡男孩卡介苗性淋巴結(jié)炎的發(fā)生、處置及預(yù)后情況等。該兒童在某預(yù)防接種門診常規(guī)接種卡介苗約3個多月后，發(fā)現(xiàn)左腋窩下一淋巴結(jié)腫大約2 cm*2 cm，經(jīng)某市立醫(yī)院臨床診斷為“左腋窩淋巴結(jié)結(jié)核”，該診斷在淋巴結(jié)切除后經(jīng)病理檢查證實(shí)，術(shù)后給予抗結(jié)核藥物治療，并痊愈。結(jié)合文中病例，對相關(guān)文獻(xiàn)中的卡介苗的常見異常反應(yīng)進(jìn)行了復(fù)習(xí)，卡介苗性淋巴結(jié)炎是卡介苗接種后的異常反應(yīng)的主要類型，總結(jié)其特點(diǎn)和處置方法，為當(dāng)?shù)孛庖咭?guī)劃工作處置類似病例提供可借鑒的資料。

[關(guān)鍵詞]卡介苗；淋巴結(jié)；結(jié)核；疫苗；免疫；異常反應(yīng)

[中圖分類號] R186 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）03-

結(jié)核病是當(dāng)今世界上相比任何其他疾病更易導(dǎo)致年齡介于15～59歲成年人死亡的一種疾病。人感染結(jié)核桿菌后大多數(shù)情況下只發(fā)生無癥狀原發(fā)性肺部感染，但結(jié)核桿菌可從原發(fā)位置蔓延感染到身體的其他部位，特別是在年幼的兒童，可造成嚴(yán)重的原發(fā)性疾病。目前所有的卡介苗疫苗株是一種牛型分枝桿菌經(jīng)分離后經(jīng)過廣泛的減毒培養(yǎng)的后代。卡介苗在1921年率先應(yīng)用于人類的免疫接種，后在1974年引進(jìn)到WHO擴(kuò)大免疫規(guī)劃（Expanded Program Immunization，EPI），很快卡介苗全球覆蓋率在結(jié)核病流行的國家超過80%，臨床試驗(yàn)評估已證明了卡介苗對肺結(jié)核的保護(hù)效果，在未來全球?qū)菇Y(jié)核病中，接種卡介苗繼續(xù)是一個重要的工具[1]。在EPI中，接種卡介苗是非常安全的，絕大多數(shù)屬于一般反應(yīng)，極個別受種者可發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)（Adverse Events Following Immunization，AEFI）。現(xiàn)將2012年1～5月觀察到的1例卡介苗性淋巴結(jié)炎病例的處理情況報道如下。

1 病例資料

患兒，男，2011年12月13日出生。2012年1月5日到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種門診，在左側(cè)上臂外三角肌皮內(nèi)注卡介苗 0.1 mL。經(jīng)過短暫觀察20 min后，無異常現(xiàn)象發(fā)生后離開。此后該兒童飲食生活無異常，未見發(fā)熱、哭鬧等癥狀。2012年4月15日，該兒童家長因發(fā)現(xiàn)該兒童左側(cè)腋窩下淋巴結(jié)腫大約有紅棗大小而前來咨詢，經(jīng)接診醫(yī)生檢查，該兒童卡介苗接種部位有一小卡痕，接種部位正確，外形規(guī)整，左腋窩下淋巴結(jié)約2 cm*2 cm，表面無紅、腫等現(xiàn)象。建議到市級疾病預(yù)防控制中心（CDC）和傳染病醫(yī)院確診。2012年4月25日到市某市立醫(yī)院醫(yī)院就診，診斷為“左腋窩淋巴結(jié)結(jié)核”，并行左腋窩下淋巴結(jié)切除手術(shù)，病理檢查確診。術(shù)后給予抗結(jié)核藥物治療，痊愈后隨訪無復(fù)發(fā)。該兒童既往口服過脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸，接種過百白破疫苗，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)；本次接種卡介苗前預(yù)檢無異常，無禁忌證。

該預(yù)防接種門診免疫規(guī)劃使用的疫苗及注射器均從縣級CDC領(lǐng)取，縣級CDC疫苗、注射器由省、市級CDC供應(yīng)配發(fā)。所用卡介苗系上海生物制品研究所生產(chǎn)，批號為201102A023-3，有效期為20130405，有批簽發(fā)合格證書。疫苗外觀正常，放在2～8℃冰箱內(nèi)保存。一次性注射器由安徽省天康醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，批號為20090419，失效期為2012-3-1，規(guī)格為1 mL。疫苗、冷鏈齊全資料完整；實(shí)施接種人員持有預(yù)防接種上崗證；該接種門診服務(wù)人口約為5.3萬人，近一年來接種同種、同批疫苗的兒童未發(fā)生有類似不良情況。全市其它接種單位也無類似反應(yīng)發(fā)生。

2 討論與分析

2.1接種卡介苗后的常見不良反應(yīng)概述

卡介苗是EPI疫苗的重要組成部分，據(jù)WHO估計，2010年時全球卡介苗免疫覆蓋率達(dá)到90%[2]。一般地說，接種卡介苗后的常見不良反應(yīng)比較少見。陳楊偉等[3]報告福州市2009年預(yù)防接種疑似AEFI監(jiān)測數(shù)據(jù)，卡介苗接種93441劑次，僅報告4次疑似AEFI，其中一般反應(yīng)1例，2例AEFI，還有1例不明原因，AEFI發(fā)生率為2.14/105。張晉琳等[4]報告江蘇省2008年疑似AEFI監(jiān)測數(shù)據(jù)，共報告6197例疑似AEFI反應(yīng)，與卡介苗有關(guān)的一般反應(yīng)和異常反應(yīng)分別為26例（構(gòu)成比為0.42%）和36例（構(gòu)成比為0.58%）。從全國范圍內(nèi)的資料分析，劉大衛(wèi)等[5]對全國2005～2006年疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測進(jìn)行了分析，AEFI報告數(shù)為4879例，與卡介苗有關(guān)的AEFI為363例，占7.44%，發(fā)生率為33.36/106，卡介苗異常反應(yīng)186例，主要為淋巴結(jié)炎184例，另外有骨髓炎和全身播散性卡介苗感染；武文娣等[6]對全國2007-2008年疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測進(jìn)行了分析，共報告32120例AEFI，有關(guān)卡介苗的AEFI報告數(shù)為858例，構(gòu)成比為2.67%，發(fā)生率為57.31/106，卡介苗異常反應(yīng)557例，主要為淋巴結(jié)炎，為552例，另外全身播散性卡介苗感染4例。結(jié)合劉大衛(wèi)等人以及武文娣等人報告的全國四年的連續(xù)觀察資料提示，卡介苗的異常反常主要為淋巴結(jié)炎，占絕大多數(shù)。

2.2接種卡介苗而引發(fā)卡介苗性淋巴結(jié)炎的原因和處置方法

2.2.1原因探討 近年來，國內(nèi)發(fā)表了較多的接種卡介苗而引發(fā)的的卡介苗性淋巴結(jié)炎病例，并對相關(guān)的原因和處置方法進(jìn)行了分析探討。蘇文全等[7]對AEFI進(jìn)行了綜述，用于制造疫苗毒株的生物學(xué)性狀是造成疫苗不良反應(yīng)的原因，也有疫苗的純度、疫苗的均勻度、疫苗的附加物、機(jī)體因素等。迮文遠(yuǎn)[8]認(rèn)為與疫苗特性、質(zhì)量、使用和受接種者個體因素等幾方面有關(guān)。因此，在開展預(yù)防接種時要嚴(yán)格按照預(yù)防接種規(guī)程進(jìn)行操作，嚴(yán)格執(zhí)行WHO提出的卡介苗適應(yīng)證和禁忌證[9]，減少疫苗接種操作者方面因素的影響。

2.2.2卡介苗性淋巴結(jié)炎的判定 接種卡介苗后發(fā)生的正常反應(yīng)，不必進(jìn)行特殊處理，約需2月-3個月后潰瘍會愈合結(jié)痂，脫落，可有局部淋巴結(jié)輕微腫大，可不作特別處理。但個別情況下，卡介苗接種后，當(dāng)局部膿皰和潰瘍直徑超過10 mm，愈合時間超過3個月，稱為卡介苗加重反應(yīng)或強(qiáng)烈反應(yīng)。當(dāng)接種局部反應(yīng)為水皰、膿皰、深部膿瘍、肉芽組織增生時，接種局部附近的淋巴結(jié)腫大明顯，直徑超過10MM，則稱為卡介苗性淋巴結(jié)炎。卡介苗性淋巴結(jié)炎診斷主要依據(jù)包括明確的卡介苗接種史，臨床表現(xiàn)和體征，輔助性檢查等，并排除原發(fā)性結(jié)核桿菌感染和腫瘤等疾病，必要時可行病理檢查[10]。

2.2.3卡介苗性淋巴結(jié)炎病理診斷 近年來，部分大型醫(yī)療單位對卡介苗性淋巴結(jié)炎進(jìn)行了病理檢查，證實(shí)為淋巴結(jié)結(jié)核，鏡檢時可見典型的結(jié)核性肉芽腫病變，有較多上皮細(xì)胞，多核巨細(xì)胞，其中有淋巴細(xì)胞浸潤，少部分病例可見干酪樣壞死[10-12]。

2.2.4淋巴結(jié)超聲檢查 淋巴結(jié)超聲檢查結(jié)果與卡介苗性淋巴結(jié)炎的病程長短有關(guān)。曹怡等[13]對53例卡介苗性淋巴結(jié)炎進(jìn)行了統(tǒng)計，淋巴結(jié)的縱徑/橫徑的比值以≤1.5居多，病變早期回聲降低，分布均勻，病變后期回聲呈聚集或散在液化區(qū)，或出現(xiàn)強(qiáng)回聲光點(diǎn)、光團(tuán)，可伴聲影，部分淋巴結(jié)可融合成團(tuán)。王柳[14]對13例卡介苗性淋巴結(jié)炎調(diào)查結(jié)果是，可探及直徑1-2厘米的混合性包快，部分液化有包膜，血流信號不豐富。

2.2.5治療方法 不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生單位有不同的治療方法，省級醫(yī)院在確診后采用手術(shù)方法完整切除淋巴結(jié)結(jié)核病灶，病程8～12 d，但對術(shù)后是否應(yīng)用抗結(jié)核藥物則有所不同。馮永波等[12]的資料只是對患者單純手術(shù)切除術(shù)后不再給予化療，并對所采用的方法從理論上進(jìn)行了分析。而蘇澤禮等[10]報道150例卡介苗性淋巴結(jié)炎患者術(shù)后可以給予抗結(jié)核藥物治療半年，王柳的資料是術(shù)后口服抗結(jié)核藥物3個月[14]，全部病例隨訪6個月～2年，均無復(fù)發(fā)或全身其他部位結(jié)核或合并全身播散性結(jié)核感染等，但在縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位多采用保守方法，如錢水英等[15]采用局部熱敷、外涂利福平軟膏和口服異煙肼等方法處置13例病例，此次方案治療時間長，多數(shù)要經(jīng)歷4個月到6個月的時間。袁冶等[16]曾對不同治療方法的結(jié)果進(jìn)行了比較，手術(shù)治療組14例患者，切口均Ⅰ期愈合，5～7 d拆線，術(shù)后應(yīng)用抗結(jié)核藥物3個月，全部治愈，而對照組15例患者藥物治療3個月后，還有5例未愈，該作者認(rèn)為差異有顯著性（P<0.01），手術(shù)切除加用抗結(jié)核藥物是一種安全有效的治療方法。

2.3本地該病例的卡介苗接種過程符合免疫規(guī)劃工作規(guī)程，卡介苗性淋巴結(jié)炎診斷成立

該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種門診做為一個接種單位具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和護(hù)士，疫苗儲存條件良好，故可判斷接種單位符合依據(jù)國務(wù)院《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》第三章第二十一之規(guī)定，具有開展預(yù)防接種的資質(zhì)。卡介苗屬于一類疫苗，在流通、分發(fā)渠道中完全處于冷鏈狀態(tài)下，有批檢驗(yàn)產(chǎn)品合格證，按照省、市、縣逐級供應(yīng)制度進(jìn)行疫苗分發(fā)，該接種單位具備實(shí)施疫苗接種的工作條件，故可判定卡介苗接種過程符合免疫規(guī)劃工作規(guī)范。統(tǒng)計全市該批號疫苗接種近十萬人次，無類似情況發(fā)生，該無菌性膿腫病例屬于個案。另從該兒童方面分析，該兒童足月順產(chǎn)，發(fā)育良好，接種卡介苗后經(jīng)歷了該疫苗的一般反應(yīng)過程，并發(fā)生左側(cè)腋窩下淋巴結(jié)腫大，無結(jié)核及化膿性感染中毒癥狀和其他部位結(jié)核病，排除原發(fā)性結(jié)核，僅局部造成機(jī)體組織器官、功能損害，依據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》第五章第四十條和四十一條之規(guī)定，這種卡介苗性淋巴結(jié)炎屬于AEFI。

2.4 一旦發(fā)現(xiàn)卡介苗接種后局部淋巴結(jié)腫大等情況，要做好鑒別診斷

在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)卡介苗接種后局部淋巴結(jié)腫大，要及時組織開展流行病學(xué)調(diào)查，必要時可以進(jìn)行病理學(xué)檢查。一般地說，卡介苗接種后局部淋巴結(jié)腫大是卡介苗引起的AEFI，但也要注意與原發(fā)性淋巴結(jié)核、腫瘤等疾病相鑒別[17]。

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（收稿日期：2012-12-13）