2型糖尿病患者腔鏡下手術治療1例麻醉體會

[摘要] 糖尿病是目前備受關注的公共健康問題之一，其中90%以上為2型糖尿病，常伴有肥胖癥、睡眠呼吸暫停綜合征等多種嚴重合并癥，易引起人體多系統的病理生理改變及相關疾病，麻醉管理具有特殊性。腹腔鏡下Roux-en-Y胃空腸轉流術對伴有肥胖的2型糖尿病患者的癥狀可明顯改善，我院于2012年3月開展此項手術治療2型糖尿病伴肥胖癥的患者。現將其中一例麻醉處理體會介紹如下

[關鍵詞] 糖尿病；2型；外科學；肥胖；腹腔鏡；麻醉；體會

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）03-

隨經濟發展與現代生活方式改變，糖尿病患病率不斷增長。近年來，循證醫學證據表明，減重手術對2型糖尿病具有明確的預防和長期緩解作用。我國于2011年6月正式發布《手術治療糖尿病專家共識》，2012年3月我院開展了腹腔鏡下Roux-en-Y胃空腸轉流術治療伴有肥胖的2型糖尿病患者。2型糖尿病與肥胖、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖-低通氣綜合征等疾病密切相關，增加了麻醉的風險，且腹腔鏡手術氣腹的建立極易引發高碳酸血癥等并發癥，增加了麻醉管理的難度。本研究選取典型的1例談個人麻醉體會。

資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，51歲，因2型糖尿病伴肥胖于全麻下行腹腔鏡下Roux-en-Y胃空腸轉流手術。ASAⅢ級；身高1.75 m，體重114 kg，BMI值37.2 kg/m2；MallamptiⅡ級；糖尿病病史10余年，合并睡眠呼吸暫停綜合癥、脂肪肝等，入院后請內分泌科會診給予胰島素泵調控血糖；余輔助檢查未見明顯異常。

麻醉過程

2 結果

3 討論

肥胖的患者插管困難、動脈氧合作用下降、胃容量增加、胃液PH值降低、術后傷口感染、肺栓塞以及猝死的發生率較高[1]。未經治療的OSAS患者在經歷周期性低氧血癥和再氧合的過程中，交感系統被激活，可致促炎細胞因子水平升高，以及血管內皮細胞的氧化應激增加，進而誘發更高程度的系統炎性反應[2]。伴肥胖的2型糖尿病患者手術存在更高的風險及死亡率[3]。

3.1 麻醉誘導時應注意

（1）合理用藥；（2）避免缺氧；（3）預防反流誤吸；（4）做好困難氣管插管各項準備。

3.2 麻醉維持

（1）低氧血癥、高碳酸血癥與酸中毒：此患者因合并OSAS中樞通氣受損術前已伴有反復發作的低氧血癥和高碳酸血癥，術中動脈血氣分析SO2 79%～90%，PO2 50～75 mm Hg，PCO2 36.2～70.5 mm Hg。術中發生高碳酸血癥考慮主要與CO2氣腹壓、氣腹時間、體位、機械通氣等因素引起的肺通氣和血流障礙有關。

引起血液動力學輕微波動的腹內壓閾值為12 mm Hg[4]，在建立CO2氣腹時采用8 mm Hg的壓力低流量開始緩慢充氣，沒有產生較大的血液動力學波動后適當增加流量。此手術腹腔鏡操作時采取頭高腳低仰臥位，為避免血液動力學的巨大波動盡量緩慢改變患者的體位。據研究表明麻醉過程中呼吸控制在Vt 8～10 mL/kg，f 16～20次/min，I∶E=1∶2使患者處于輕度過度通氣狀態，可有效改善人工氣腹造成的有效通氣量不足，減少肺內分流，使SpO2和PETCO2維持在相對正常的范圍內。對于肺順應性較差的肥胖患者，機械通氣中可給予少許PEEP，可改善動脈氧合，并使炎性遞質IL-8水平降低[5]。從預防氣壓傷的角度以求減小或避免多呼吸參數的不當組合引起的較高氣道壓，采用f=9次/min、VT=8 mL/kg、IBE=1：2.0能獲得肥胖患者全麻氣腹狀態、較低氣道壓力同時又能維持良好通氣的肺保護效應[6]。本患者術中采用VT 8～9 mL/kg，RR16～18次/min，I：E=1：2，PEEP 3～5 cmH2O，同時注意氣道壓力大小以防對肺產生氣壓傷。

在氣腹期間密切觀察PETCO2，如值升高可通過手控輔助呼吸適當過度通氣，反復持續地膨肺，繼之以機械通氣并使用適宜的PEEP能夠提高術中得PaO2。如氣腹時間過久，發生高碳酸血癥且通過上述方法仍無法糾正，可暫停腹腔鏡操作直至PETCO2降低到40mmHg以下后再從低壓充氣開始。本患者在建立氣腹3h時后PETCO2明顯升高達到50.7 mm Hg，動脈血氣分析pH 7.263，SO2 86%，PO2 60 mm Hg，PCO2 62.6 mm Hg，出現低氧血癥、高碳酸血癥與酸中毒。手控輔助過度換氣PETCO2只降低到45.7mm Hg，暫停氣腹停止手術操作，機械通氣加PEEP 3 cmH2O機控呼吸30 min后再次動脈血氣分析情況好轉，重新建立氣腹開始手術。腹腔鏡操作進行6h時再次采取此方式暫停CO2氣腹糾正高碳酸血癥。（2）高血糖：糖尿病患者術中血糖控制在150～200mg/dl為宜。本患者入室前調整胰島素泵以0.8 U/h劑量持續泵入，術中監測血糖在189～204 mg/dl水平，根據結果及時調整胰島素泵的使用劑量。

麻醉蘇醒期

躁動常常是多種因素協同作用的結果，發生機制仍不完全清楚。根據發生躁動的可能原因進行預防對癥處理。首先盡量保持循環、呼吸、水電解質及各系統的穩定，術中充分鎮靜鎮痛，盡量減少術后不良刺激。OSAS患者易發生氣道梗阻，患者完全清醒并且能夠服從指令時方可拔除氣管導管[7]。因此應嚴格掌握拔管指征，如不滿足需準備呼吸機至滿足撤機條件時方可拔管，拔管前準備好二次插管用品。

總之，肥胖伴糖尿病的患者進行手術時存在很多困難和風險。麻醉醫生對實施腹腔鏡下Ronx-en-Y胃空腸轉流手術的患者術前做好充分評估的基礎上，制定一個周密的麻醉方案。術前針對原發病給予治療，提高患者的心肺儲備功能，合理使用誘導藥物，術中加強呼吸循環監測，及時處理術中出現的并發癥狀，尤其是高碳酸血癥。

[參考文獻]

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[4]中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡手術麻醉常規[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10（3）：192

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[7]Benumof JL：Obstructive sleep apnea in the adult obese patient：Implications for airway management[J].AnesthesiolClin North Am，2002，20：789-811.

（收稿日期：2012-10-22）