瘺管CT造影在復雜性肛瘺中的診斷價值

[摘要] 目的 探討瘺管CT造影在診斷復雜性肛瘺中的臨床價值。 方法 對58例復雜性肛瘺行瘺管多排CT造影檢查，CT圖像結果行三維重建處理，與手術中所見情況對比。 結果 CT瘺管造影及三維重建可顯示復雜性肛瘺瘺管的分支情況，在其提示下行手術的58例復雜性肛瘺經12～18個月隨訪，無一例復發。 結論 CT瘺管造影聯合三維重建可正確指導復雜性肛瘺的外科手術，提高手術治愈率，具有重要臨床意義。

[關鍵詞] 瘺管CT造影；三維重建；肛瘺

[中圖分類號] R657.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）03-

復雜性肛瘺因腸管內瘺口難以準確找到，導致手術療效不確切、術后不斷復發，甚至誤傷肛門括約肌造成肛門失禁。通過直接掃描獲得的瘺管CT圖像行三維重建，可清晰觀察到肛門括約肌、肛旁、盆腔、盆壁的情況和病變范圍，多角度觀察復雜性肛瘺的位置、形態、邊緣、長度及其分支及死腔、竇道大小、形態等，從而順利地切除瘺管及行分期掛線療法[1]。本研究對58例復雜性肛瘺行瘺管CT造影檢查及三維重建來指導外科手術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7月～2012年10月于醫院肛腸科診治的58例復雜性肛瘺患者，其中男44例，女14例，年齡18～65歲，平均（33.0±4.8）歲。臨床表現為肛周反復腫痛、肛周有膿性分泌物、肛周可見外瘺口等。所有研究對象均符合中華中醫藥學會肛腸專業委員會2004年通過的《復雜性肛瘺的診斷標準（試行草案）》[2]。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查前治療 所有研究對象檢查前均行1～2周抗感染、高錳酸鉀溫溶液坐浴、中藥熏洗等對癥治療，以改善臨床癥狀。

1.2.2 檢查前準備 （1）用生理鹽水經瘺管外口注入以沖洗竇道，保證竇道通暢；（2）用亞甲藍標記液經外口注入并予一定壓力，若肛門內紗條藍染，則可確定存在內口；（3）灌腸及憋尿。

1.2.3 檢查方法 患者于CT檢查床上取瘺口向上體位。常規消毒瘺口及周圍皮膚，從瘺口插入軟質塑膠導管并試抽瘺管有無氣體及液體，而后用適當壓力將對比劑注入至稍有外溢，用紗布及膠布固定外口和導管。采用LIGHTSPEED VCT 64層螺旋CT機行CT掃描，先定位掃描，確定病灶范圍，掃描范圍超過瘺管遠端2～4 cm，層厚、層距為1.25 mm，自動低毫安掃描模式，軟組織算法重建，陣距為512×512。對病灶行放大三維重建，層距2 mm，采用三維成像軟件行多平面重組及容積重建。

1.3 手術方法

將亞甲藍標記液沿瘺管外口注入，確定藍染的內口，結合內口及瘺管CT造影來確定肛瘺主竇道及副竇道。掛線根治主竇道，副竇道則采用帶線分次逐個掛線治療，旁竇道采用帶線除去壞死組織，沿標記液標記范圍把竇道及壞死組織清除干凈，定期換藥及清洗至愈合。

1.4 隨診

對58例復雜性肛瘺行12～18個月隨訪，記錄患者術后與術前相比癥狀改善情況、肛瘺外口愈合情況，問診有無失禁或肛門狹窄等不良反應出現及有無肛瘺復發，并行指診以了解竇道或齒狀線硬結有否消失。1年內無復發者為治愈。

2 結果

2.1 瘺管CT造影表現

2.2 影像與手術所見符合情況

58例復雜性肛瘺中，瘺管CT造影結果與術中所見相符率達100%，術后無肛門失禁出現。

2.3 隨訪結果

對所有研究對象行12～18個月隨訪，平均（14.5±3.1）個月，58例復雜性肛瘺均治愈，治愈率達100%，隨訪期間無肛門失禁或肛門狹窄等并發癥及不良反應出現。

3 討論

肛瘺是肛腸科常見病、多發病，手術是治愈肛瘺的唯一途徑[3]。肛瘺術前檢查多依靠醫生的指診和臨床經驗判斷，若為復雜性肛瘺，單純的指診往往難以查明深部瘺管的走向，術前準備不充分可能會導致術中難以發現遺漏的支管而造成肛瘺復發[4]。故手術治療肛瘺前必須了解肛瘺的走向、內口的位置、直管及支管走向、數目和位置。目前肛瘺的影像學診斷方法包括瘺管X線造影、CT、超聲及MRI等[5]。瘺管X線造影操作簡單、價格低，可大致了解瘺管的行程，是首選影像學檢查方法，但因其只能得到前后重疊平面影像，在判斷瘺道形態及走形方面能力有限，難以判斷內瘺口與肛門口的距離，無法為臨床醫生提供準確信息。且當瘺管較多時，離主管道較遠的細小分支黏連或被壞死組織堵塞，常由于顯影不完全而嚴重影響診斷的準確性[6]。而瘺管CT造影聯合三維重建影像可清楚顯示瘺管位置、形態、走形、數目、分支，提示瘺管外口和內口間的距離，正確指導臨床醫生根據瘺管具體情況選擇手術方式，盡量一次性手術治療，結合術后分期掛線療法，可達到根治目的[7]，避免肛門失禁的發生。三維重建所示的影像可幫助臨床醫師了解瘺道走形區域的外口和內口間肌肉層厚度，以便確定針對具體瘺道，選擇掛線發治療或一次性切開根治術治療。本研究中58例復雜性肛瘺中，瘺管CT造影結果與術中所見相符率達100%，術后隨訪期間無肛門失禁或肛門狹窄等并發癥出現，手術效果令人滿意。本研究的經驗是，瘺管CT造影及其三維重建與X線瘺管造影相比，可清晰再現瘺管走形，明確瘺管內口；對于U行瘺及Y形瘺，CT造影及三維重建可清晰辨別主道與支道的走形，并在其指導下制定個體化治療方案，盡量一次性手術治療及術后分期掛線方法，根治復雜性肛瘺，避免多次手術所致肛門失禁及瘢痕攣縮所致的肛門狹窄等并發癥。瘺管CT造影聯合三維重建為臨床醫生治療提供重要信息，值得在臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 羅先文，趙端儀，林松.CT三維重建應用于復雜肛瘺診治的體會[J].臨床外科雜志，2010，18（10）：699-700.

[2] 中華中醫藥學會肛腸分會.痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準[J].中國肛腸病雜志，2004，24（4）：423-433.

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[4] 胡浩清，費維，曹蓉蓉，等.過氧化氫增強造影超聲診斷復雜性肛瘺的臨床應用價值[J].上海醫學影像，2011，20（4）：294-296.

[5] 李濤，丁克，王建新，等.三維肛管直腸腔內超聲在肛瘺診治中的應用[J].中華外科雜志，2010，48（16）：1210-1212.

[6] 曹亮，楊柏霖.影像學檢查在肛瘺診斷中應用的研究進展[J].南京中醫藥大學學報，2012，28（2）：198-200.

[7] 安焱，王振軍.肛瘺的診斷及治療現狀[J].中國臨床醫生，2008，36（8）：9-12.

（收稿日期：2012-11-30）