主動脈弓部手術體外循環期間的血糖管理

[摘要] 目的 本研究通過監測主動脈弓部手術患者術中血糖變化，探討合理的血糖管理方案。 方法 選擇60例主動脈夾層的非糖尿患者，隨機分為兩組，每組30例，其中實驗組將血糖控制在 4.4～8.3 mmol/L之間，對照組將血糖控制在8.4～11.1 mmol/L之間）。記錄術后呼吸機輔助時間、ICU停留時間、術后住院天數、圍術期心臟事件發生率、切口并發癥及低血糖發生率。 結果 （1）兩組患者的一般情況相比差異無統計學意義（P>0.05）。（2）實驗組患者的術后呼吸機輔助時間、IUC停留時間、圍術期心臟事件和切口并發癥發生率明顯減少（ P<0.05） ，術后住院時間及低血糖發生率差異無統計學意義（ P>0.05）。 結論 圍術期強化胰島素治療可縮短術后呼吸機輔助時間、圍術期心臟事件發生率、降低切口并發癥發生率和ICU停留時間，改善預后，是一種合理有效的血糖控制方案。

[關鍵詞] 高血糖；胰島素；體外循環

[中圖分類號] R654.31 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）03-

體外循環手術期間，患者受到各種應激因素的作用，如麻醉、血液與體外循環管道和空氣接觸、手術創傷、炎癥因子激活等可導致機體相應的下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸過度興奮，促分解激素分泌增多，而胰島素分泌相對減少，致使胰高血糖素/胰島素比例失調。應激還可以引起多種炎癥因子的釋放，導致胰島素抵抗，從而使糖異生增加，導致血糖升高[1]。目前的研究表明CPB術中高血糖是導致體內電解質紊亂、心肌細胞和腦細胞損傷、感染等發生的重要危險因素，明顯增加了體外循環術中和術后的并發癥和死亡率[2]。但是強化胰島素治療對于主動脈夾層患者CPB術后并發癥及預后的影響報道較少。本研究擬通過對主動脈夾層患者術中強化胰島素治療的觀察，探討合理的血糖管理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 方法

1.2.1 操作步驟 所有患者采用靜吸復合全麻。麻醉誘導前測定動脈血氣和電解質并予以糾正，測定ACT（凝血酶原時間）。體外循環方法：我們采用單泵雙管通過左側股動脈和右鎖骨下動脈插管建立體外循環，停循環時用鎖骨下動脈作選擇性腦灌注；或經股動脈-右房腔管建立體外循環，另一根動脈供血管接2～3根氣囊導尿管，排氣后鉗夾以備停循環時，經頭臂干做選擇性腦灌注。體外循環開始后常規降溫至室顫阻斷升主動脈，切開主動脈根部直接冠狀動脈順灌停跳，以后每30 min經左右冠狀動脈開口灌注一次血液停跳液行心肌保護。溫度降至20～22℃/23～24℃（鼻咽/肛溫）時降低流量至10～15 mL/kg，停股動脈灌注，經鎖骨下動脈或頭臂干血管行選擇性腦灌注，遠端縫合完畢恢復股動脈灌注，提高流量至35～40 mL/kg，緩慢均勻復溫，逐漸恢復至全流量，并給甲基強的松龍15 mg/kg，20%甘露醇2 mL/kg，并根據血氣，電解質，補充適量的5%碳酸氫鈉和10%氯化鉀。復溫時開始血液濾過。弓部三個血管吻合完畢，心臟排氣復蘇，停止CPB。體外循環期間均未使用含糖預沖液，手術過程中動脈血氣監測內環境，監測頻率為20～30 min～1 h 1 次，檢測血糖頻率為10～20 min 1次。

1.2.3 數據檢測 分別記錄強化胰島素治療組和對照組的術后呼吸機輔助時間、術后感染發生率、ICU停留時間、術后住院天數、圍術期心臟事件發生率、切口并發癥及低血糖發生率。

1.3 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件進行數據統計分析，計量資料采用（±s）表示，計數資料兩組間比較采用t檢驗，率間比較采用χ2檢驗。

結果

2.1 兩組患者一般資料比較

3 討論

體外循環手術期間由于麻醉、體外循環、手術創傷以及術后疼痛等刺激可使機體產生強烈地應激反應，導致全身代謝和神經內分泌系統的紊亂，造成糖耐量異常，出現應激性高血糖[3]。CPB期間由于升血糖的應激激素顯著增加，導致機體對唯一降血糖的胰島素的敏感性降低，糖耐量下降，使胰島素靶細胞、靶組織對胰島素介導的糖的攝取和利用出現障礙從而出現胰島素抵抗。胰島素抵抗的產生進一步加重了患者CPB過程中的糖代謝紊亂。有文獻報道[4]隨著CPB轉流時間的延長，血糖水平逐漸升高，最快在轉流開始10 min后開始升高，轉流 1～2 h 可達 11.1 mmol/L。本試驗中，隨著CBP時間的延長，血糖呈現出逐漸升高的趨勢，特別是復溫后10 min左右，血糖開始明顯升高，但是通過胰島素的持續泵入和間斷的額外靜脈沖擊劑量胰島素的應用，使患者的血糖始終維持在目標血糖范圍。結果說明應用胰島素可以有效控制患者術中的血糖值。

主動脈夾層患者由于本身的病理生理改變和體外循環過程中所產生的手術創傷，會產生強烈的應激反應，對機體功能和內環境穩定造成損害，可以導致嚴重的糖代謝紊亂，引起細胞脫水和高滲性非酮癥昏迷等并發癥，此外還可導致蛋白質代謝及脂代謝失平衡，并出現細胞外高糖和細胞能量利用障礙等病理狀態[5]，并且導致全身個臟器如心臟、腎臟、肝臟等器官的能量代謝紊亂和過度的炎癥反應[6]，進而引起重要臟器功能不全的發生。目前，大量的研究表明了圍術期高血糖的發生和術后心臟時間的發生有密切的關系[7]。本研究表中實驗組采用強化胰島素治療，將血糖嚴格控制在4.4～8.3 mmol/L。有效的減輕了高血糖帶來的心臟、腎臟等重要臟器的損傷，降低了心臟事件的發生率同時也減少了呼吸機輔助時間和ICU停留時間。

高血糖可以導致粒細胞的趨化性、移動性、、吞噬性及殺菌能力降低并使NK細胞活性和CD4+/CD8+下降，從而使患者的機體免疫力降低，增加了患者對感染的易感性，延遲傷口愈合。本研究中，常規胰島素治療組的手術切口并發癥發生率明顯高于實驗組，表明了強化胰島素治療，可以減輕手術對患者NK細胞和粒細胞的影響，減少傷口并發癥的發生率。

由于分次給予大劑量的胰島素控制血糖有可能會增加發生低血糖的風險。因此我們借鑒Van denBerghe G的方法[8]，在體外循環手術中應用微量注射泵持續靜脈內注入常規胰島素來嚴格控制血糖水平，此方法簡單，調控血糖水平容易，未引起患者血糖水平的大幅起落。本研究中，強化胰島素治療組出現了1例低血糖事件，與常規治療組相比，雖無統計學差異，但仍應引起重視，應加強血糖監測與病情觀察。

綜上所述，在主動脈夾層的體外循環手術中應用強化胰島素治療，能有減少手術并發癥，改善患者預后，是合理的血糖管理方案。

[參考文獻]

[1]Kaul A，Ramarao P.Sympathetic nervous system and experimental diabetes： role of adrenal medullary hormones[J].Prog Drug Res，2001，57：163.

[2]Doenst T，Wijeysundera D，Karkouti K，et al. Hyperglycemia during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for mortality in patients undergoing cardiac surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg， 2005，130（4）：1144.

[3]Krinsley J.Perioperative glucose control[J].Curr Opin Anaesthesiol，2006，19（2）：111-116.

[4]程大新，沈七襄，陳利民，等.長時間體外循環轉流對代謝的影響及處理[J].中國體外循環雜志，2005，3（1）：43-44.

[5]趙季平.手術應激與血糖升高關系的臨床觀察[J].中華全科醫學，2010，8（5）：610-611.

[6]Ljungqvist O，Nygren J，Soop M，et al.Metabolic perioperative manage-ment：novel concepts[J].Curr Opin Crit Care，2005，11：295-299.

[7]隋東虎，石應康，王儒蓉，等.體外循環缺血再灌注后心肌胰島素抵抗與心功能障礙的關系[J].中華實驗外科雜志，2002，19（3）：208-210.

[8] Anden Berghe G.Tight blood glucose control with insulin in \" real-life\" intensive care[J].Mayo Clin Proc，2004，79（8）：977-978.

（收稿日期：2012-12-03）