功能性便秘的臨床診治進展

[摘要] 由于功能性便秘病因的多樣性、癥狀存在的長期性，使其嚴重的影響著人們的身心健康以及生活質量，因此對其臨床診治的研究也越來越受到國內外學者們的重視。其診斷方面，羅馬Ⅲ診斷標準具有較高的臨床應用價值；對于治療方法，大多數的患者經非手術治療即可改善癥狀，而經過積極的保守治療無效的患者，就應考慮手術治療。現結合自己的臨床工作經歷，就近年來功能性便秘的診治進展以及出現的某些新方法（比如生物反饋治療）予以綜述。

[關鍵詞] 功能性便秘；診斷；治療；生物反饋治療

[中圖分類號] R657.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）03-

便秘是指排便次數減少，一般每周少于3次，伴有排便困難、硬便或排便不盡感等癥狀[1]。據最新統計，在約20%的人群中發生[2]，一旦診治不及時將會給患者帶來嚴重的后果。如缺乏器質性病變的證據，無結構、代謝上的異常改變，并除外便秘型腸易激綜合癥（IBS-C）的慢性便秘稱之為功能性便秘（functional constipation，FC）。近年來由于社會的老齡化、飲食結構的改變、精神心理因素、藥物等對疾病的影響，FC在人群中的發生愈來愈多，并且多項研究表明FC與大腸癌的發病密切相關，因此積極開展FC的二級預防有重要的臨床意義。

1 診斷標準和分型

2006年通過的FC羅馬Ⅲ診斷標準[3]，進一步指出其診斷前癥狀至少存在6個月和最近3個月內活動，與羅馬Ⅱ標準里的12個月相比，縮短了6個月，提示著FC臨床早期干預的重要性，早期治療，則預后較佳。另外新增的“在不使用瀉藥時很少出現稀便”和“沒有足夠的證據診斷IBS”兩條，使FC與IBS-C的鑒別診斷有了更可靠的依據。根據羅馬Ⅲ標準，我國按照結直腸動力學特點和治療上的針對性相應的將FC分為結腸慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC），出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）和混合型便秘。其中，臨床中以STC最為常見。

2 治療

一般臨床上FC的初始治療仍為飲食治療、藥物治療、灌腸、生物反饋治療等保守療法。如果經上述積極治療或延長療程仍未見好轉，并嚴重影響患者的生活質量，在除外器質性疾病、IBS-C等其他疾病時均可考慮手術治療。一般約10%的STC患者需要接受手術治療。

2.1 慢傳輸型便秘

2.1.1 手術適應證 雖目前國內仍無明確統一的標準，但是大多學者已就以下方面達成共識：（1）符合羅馬Ⅲ診斷標準；（2）癥狀在3年以上經積極的內科治療無效；（3）嚴重影響生活質量，患者的手術愿望強烈；（4）多次腸道傳輸試驗明顯延長，并除外食管、胃、小腸病變因素；（5）除外出口梗阻型便秘、恥骨直腸肌痙攣和先天性巨結腸等疾病[4]；（6）除外抑郁、精神障礙等心理、精神疾病患者。嚴格掌握手術適應證以及充分的術前評估是手術成功的重要因素。

2.1.2 術式的選擇 手術目的是切除病變腸段，減少并發癥，恢復排便反射。國內外報道便秘的手術方式較多，且術式的選擇以及各術式之間療效的差異較大，并不確切[5]。（1）結腸次全切、順蠕動盲腸直腸吻合術：最早由Lillehei等人提出，曾有學者認為最適于國人STC患者。但幾經改進以后，形成了現今的結腸次全切、逆蠕動盲腸直腸吻合術，它在結腸部分切除后，將盲腸底部與直腸上段行端端吻合術，利用盲腸和升結腸的逆蠕動從而延緩腸內容物的運動，有益于營養物質的吸收，保留的部分大腸起到了儲袋的作用，最大限度的保留和模擬了人體腸蠕動的生理模式。并且該術式操作簡便，術后腹瀉等并發癥的發生率低，其中有報道稱其幾乎可完全避免了結腸系膜及回結腸血管等扭轉引起的小腸梗阻[6]。對于與其他術式的療效比較，還需進一步大樣本量的臨床試驗來驗證。（2）全結腸切除、回直腸吻合術：國外較多應用，并認為STC患者在保守治療失敗后，就應該選擇此術式治療[7]。此術式切除了全部結腸，效果肯定，術后復發率亦低，但術后患者的控便能力下降以及小腸梗阻、腹瀉等并發癥較多。對于術后仍然出現的便秘，有人認為是部分STC患者不但存在結腸傳輸功能減慢的動力異常，同時還存在食管、胃等器官的動力異常[8]，結腸病變僅是其中的一部分。（3）全結腸直腸切除術：現已多采用結直腸全切除回腸J形儲袋肛管吻合術，但因要求操作技術較高，并且術后發生腸粘連、吻合口漏、儲袋炎等并發癥一直未被廣泛應用于臨床。王倩等[9]提出：術中保證儲袋良好的血供以及盡可能的減少吻合口的張力；儲袋的長度以15 cm為宜；術中縫合關閉盆底腹膜確實可靠，防止各種內疝等很大程度上可預防術后并發癥的發生。（4）結腸曠置術：游離末段回腸后，與乙狀結腸或直腸上段，行回腸-乙狀結腸（或直腸）端側吻合術，同時縫合腸間間隙防止內疝。因其不切除結腸，操作較簡便，術后并發癥發生率較低，創傷亦較小，較適于老年人以及體質較弱的患者。邢濤等[10]采用此術式與結腸次全切術對比治療STC患者30例，結果在手術時間、術后并發癥情況等方面均優于對照組，認為結腸曠置術是治療STC較為合理的術式。（5）部分結腸切除術：要求切除的部分腸段必須略超過病變腸管部分，但由于術前很難達到對病變腸管的精確診斷，因此造成了術后的復發率較高，一般不作為首選。（6）腹腔鏡結腸切除術：隨著腹部外科微創化的發展，腹腔鏡技術亦開始應用于STC的治療，并初步取得了成功。王育生[11]等采用腹腔鏡手術治療22例STC患者，18例便秘患者癥狀明顯緩解，表明其安全有效，并且在住院時間、腹部外觀、術后并發癥等方面均較理想。

對于STC患者手術方式的選擇，一般學者認為結腸次全切除、盲腸直腸吻合術最適于國人的治療，但具有微創化、康復快、術后并發癥發生率低等優點的腹腔鏡技術日益受到了人們的青睞。并且筆者個人亦認為個體化的治療可能是進一步降低術后并發癥、提高手術效果的重要途徑。比如單純乙狀結腸病變導致的STC，則選擇乙狀結腸部分切除、其余腸段保留的術式，而如果僅有盲腸、升結腸、直腸功能正常的患者則慎用部分結腸切除術，仍以次全切為宜，術后復發的問題更不容忽視；另外，腹腔鏡技術作為一新興技術，在腹部外科具有里程碑的意義。但對于應用于FC治療的報道仍較少，在手術指證、術式選擇以及手術的具體方法等一系列的問題上還存在著巨大的挑戰，因此對這一技術的繼續探討將是今后腹部外科的一個研究趨勢[12]。

2.2 直腸前突

2.2.1 手術適應證 （1）具有典型的臨床表現；（2）重度RC（深度>3 cm）者；（3）經3個月嚴格的保守治療無好轉者；（4）結腸運輸試驗結果正常；（5）恥骨直腸肌的肌電圖檢查正常；（6）無直腸內脫垂、成人先天性巨結腸和慢傳輸型便秘等排便困難者。

2.2.2 術式的選擇 手術目的是消除薄弱區，加強直腸陰道隔的支撐作用。可根據不同的合并癥來選擇術式。（1）合并子宮脫垂、膀胱后突者，適于經陰道修補。（2）合并痔瘡、粘膜脫垂等其他肛管直腸疾病者，可選擇經直腸修補。⑶對于無合并癥者，可考慮經會陰修補，此術式術中視野清潔，術后感染率低的優點還是值得提倡的。另外，近年來多家學者報道了PPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids）術，它可同時治療肛門直腸合并的疾病，并且操作簡便，術后并發癥少，恢復快，更加安全有效[13]。但因臨床開展時間較短，只能證實術后近期的臨床效果，對于遠期并發癥以及術后復發等問題，尚待進一步的臨床試驗驗證。

國內外對于治療直腸前突報道的術式雖較多，但療效均較好。不論采取何種手術方式，都要重視術后對患者的指導，輔以飲食、藥物、心理等綜合治療，這也更加符合現代的醫療模式。

2.3 直腸內脫垂

2.3.1 手術指證 直腸內脫垂的發生由于神經、肌肉等多種因素的參與[14]，并不單純表現在形態學上的改變。對于其診治，必須結合胃腸傳輸試驗、盆底肌電圖、肛管直腸壓力測定、排糞造影以及盆腔、膀胱“多重造影”等檢查全面評估，必須在經過積極的保守治療無效后考慮手術治療，嚴格掌握適應證。

2.3.2 術式主要有經肛門和經腹兩種 （1）經肛門：近年來，在硬化劑注射、直腸黏膜切除縫扎術、激光手術等傳統術式的基礎上，國內外學者開始了嘗試新的手術方法，比如膠圈套扎術（RPH術）和前面所述的PPH術。郭錫泉等[15]采用RPH術治療黏膜脫垂患者85例，其中治愈83例，好轉2例，有效率100%，無明顯術后并發癥發生。劉遠成等[16]通過采用RPH術組（32例）與同期行黏膜下注射消痔靈組（30例）進行對比，發現術后6個月后療效RPH術組明顯優于對照組。表明膠圈套扎術是一種治療直腸黏膜脫垂安全、可靠的有效方法，并且操作簡便，費用低，值得在臨床上推廣。對于輕度的直腸內脫垂或合并直腸前突者，有報道稱采用PPH術即可取得較好的療效，由于其快速、有效、痛苦小等優點，應用前景較廣。并且有學者主張治療直腸內脫垂可作為首選方法[17]。（2）經腹：主要方式有直腸懸吊和盆底抬高。相對于經肛門術式，創傷較大，一般不作為首選。而近年有人采用前述的腹腔鏡技術來減少一定的創傷。

2.4 恥骨直腸肌綜合征（PRS）

是指排便時恥骨直腸肌異常（或反常）的收縮（或不能松弛）的行為障礙，在臨床上其診斷較容易。手術治療方法主要有經肛或經骶尾入路的恥骨直腸肌部分肌束切斷術和閉孔內肌自體移植術兩種。因PRS并非明顯的形態學上的異常，手術治療的遠期效果欠佳，目前對于手術方式的選擇爭議亦較大。因此，現已多首選非手術治療。非手術方法主要有擴肛法、肉毒素A注射法、生物反饋治療等。其中生物反饋治療是一個在治療過程中患者不斷認識自我和改變自我的過程，需要患者心理上的積極配合。治療效果與患者的領悟力和意志力息息相關，與患者的年齡、性別、病程等一般臨床資料則無關。生物反饋治療通過近幾年來在臨床中的應用，得到了國內外學者的一致贊同[18]，均被認為是一種無不良反應、無創傷、費用低、療效好的治療方法。Koh D等[19]對226名患者采用了生物反饋治療，其中胃腸道癥狀改善者達68.6%，在隨后的1年隨訪中，71%的患者稱療效可維持。有人還提出生物治療聯合心理護理干預或擴肛法更有利于改善患者的臨床癥狀，提高治療效果[20-21]。可見，目前已有臨床證據證明生物反饋治療可改善患者的癥狀、心理狀態和生活質量，但對于是否能提高FC患者自主神經的功能，尚待進一步的研究來確定[22]。

3 結語

FC給人們的健康及生活質量帶來了不容忽視的影響，大力開展對其“早診斷、早治療”的意義重大。盡管目前對FC的病因還有很多問題尚待探討，但認真詢問患者的病史、仔細分析便秘特點，結合現代迅速發展的影像學技術以及其他物理學檢查，無疑會使FC診斷的準確性大大提高。在治療方面，尤其是手術治療，隨著微創化的大力提倡以及更多新器械、新技術、新方法的出現，比如腹腔鏡技術，相信也會進一步提高對FC的治療效果。而在非手術治療方面，針對FC病因的多樣性，積極、全面的非手術治療亦是治療FC的重要方法。其主要有加強對患者的指導教育和心理干預、改善不良的生活及飲食習慣以及聯合合適的藥物輔助治療等。在這方面，聯合心理干預的生物反饋治療作為典型的代表，相信將會是今后FC臨床治療的一個趨勢。

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（收稿日期：2012-12-10）