標準大骨瓣減壓術在救治重型顱腦損傷中的體會

【關鍵詞】顱腦損傷；標準大骨瓣；開顱減壓術；預后

文章編號：1003-1383（2013）03-0412-02中圖分類號：R651.15文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.044

隨著國民經濟和建筑、交通工業的發展，顱腦損傷的發生率逐年增高，重型顱腦損傷是嚴重威脅人類生命的疾病之一，病死率高，如何降低病死率，最大限度地恢復病人受損的神經功能，仍是神經外科醫師關注的熱點，而標準大骨瓣開顱減壓術則是救治的關鍵。我科2006年3月至2012年7月采用標準外傷大骨瓣開顱治療重型顱腦損傷患者42例，取得較好效果，現總結如下。資料與方法1.臨床資料本組42例，男29例，女13例，年齡14～83歲，平均年齡46歲；致傷原因：車禍傷27例，墜落傷10例，鈍器打擊傷5例；受傷至入院時間：0.5～48 h；所有病人術前均存在不同程度的意識障礙，GCS評分：3～5分15例，6～8分27例；術前一側瞳孔散大11例，雙側瞳孔散大7例；合并肺挫傷8例，四肢骨折5例，腎挫裂傷2例，合并休克6例。全部病例均行頭顱CT檢查，發現單純硬膜外血腫5例，腦挫裂傷并硬膜外血腫7例，腦挫裂傷并蛛網膜下腔出血、腦內血腫、硬膜下血腫24例，廣泛腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹6例，血腫量30～140 ml。鞍上池、環池、四疊體池等顯影不清或消失，腦室明顯受壓，中線結構移位0.5～2.5 cm。

2.治療方法本組均在40 min內做好術前準備，全麻插管下行標準大骨瓣減壓手術。切口起自顴弓上耳屏前1 cm，經耳廓上方向后上方延伸至頂結節， 然后轉至距正中線2～3 cm向前至前額部發際緣，形成（12～15）cm×（10～12）cm骨窗，咬除蝶骨嵴深部、額顳底側骨板，暴露蝶骨平臺及顳窩，清除余下硬膜外血腫，沿顳部硬膜切一小口，緩慢吸除部分硬膜下血腫，繼而放射狀剪開硬腦膜，清除額極、顳極腦挫傷灶及殘余血腫；若術前已形成腦疝或血腫清除后腦壓下降不明顯、腦搏動恢復緩慢者，應去除大骨瓣減壓。術后入住重癥監護病房，予抗炎、止血、脫水、營養腦細胞等綜合治療，估計短時間不能清醒的，早期行氣管切開，對降低傷殘率和病死率至關重要。結果本組42例術后隨訪3～12個月， 平均6個月，存活31例（73.8%），根據GOS分級法評估預后：良好15例（35.7%），中殘7例（16.7%），重殘6例（14.3%），植物生存3例（7.1%），死亡11例（262%）。術后并發癥包括遲發性血腫3例，外傷性腦梗死1例，硬膜下積液2例。討論重型顱腦損傷發病急、病情重、變化快，常引起惡性顱壓增高，短時間內即出現腦疝，病死率、致殘率高，是神經外科的急危癥，救治不及時后果嚴重。只有通過內外減壓，盡早緩解高顱壓、解除腦疝，使腦干功能逆轉而降低死殘率，改善預后。傳統去骨瓣減壓術，骨瓣大小約（6～8）cm×（8～10）cm，由于骨窗小、位置不夠低， 不利于處理前、中顱窩部位的損傷，使壞死腦組織和血腫難以徹底清除，不能有效避免和減輕急性腦腫脹、腦膨出，導致腦供血不足、回流障礙，形成惡性循環。當前，標準外傷大骨瓣減壓術已廣泛應用于重型顱腦損傷的搶救治療，由于能夠保證足夠的減壓骨窗，使顱腔代償容積增加約79 ml，有利于患者度過腦水腫高峰期，療效優于傳統去骨瓣減壓術[1]。通過標準外傷大骨瓣減壓術筆者認為該術式有如下優點：①骨窗大，減壓充分，高

作者簡介：胡慶榮（1966-），男，廣西靈川縣人，主治醫師，醫學學士。

顱壓得到緩解，有利于度過腦水腫高峰期，防止腦功能向不可逆方向發展，促進腦功能恢復；②可對出血來源直接止血，有利于處理矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血，能徹底清除額顳頂及前、中顱窩血腫和挫傷壞死腦組織[2]；③能解除病變所致的腦干受壓，避免腦膨出、嵌頓于小骨窗緣，致腦組織出血、壞死；④骨窗位置低，利于腦疝還納，解除腦腫脹對外側裂區血管的壓迫，改善腦供血及回流障礙；⑤能夠有效打開側裂池，釋放血性腦脊液，減輕腦血管痙攣，降低腦梗塞的發生率。

標準大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷也存在一定風險和缺點，如手術時間長、創傷大、出血多，會加劇危重患者的病情變化，所以對合并復合傷、生命體征不穩定患者，應積極處理合并癥。其次，應充分考慮術中可能出現的情況，提前做好預防措施，做到既能充分減壓，又能避免或減少并發癥[3]，否則因急性腦膨出、腦血流驟增，造成再灌注性損傷，加重腦缺血、缺氧。此外，還可出現腦積水、腦穿通畸形、硬膜下積液、顱骨缺損綜合征等后期并發癥[2]，所以，采用何種骨瓣開顱減壓，應因人而異，但無論選擇哪種減壓方式，療效是關鍵[4]。本組42例患者，病死率為262%，較國內文獻報道39.4%[5]低，說明標準去骨瓣減壓術療效肯定，還是應該提倡的，但需嚴格掌握適應證、規范手術方法。標準大骨瓣開顱術適用于單側廣泛腦挫裂傷或伴發顱內血腫者，因為它能顯露額極、顳極、顳底部，能清除單側幕上絕大部分顱內血腫，止血徹底，減壓充分。本組同側遲發血腫、急性腦膨出、嚴重腦腫脹少見，并減少了同側再手術的次數。其次，對于中線結構移位5 mm以上，環池、四疊體池顯影不清或消失，以及有腦疝臨床表現，也可采取該手術方式。而對于顱內血腫較小、中線無明顯偏移的彌漫性腦腫脹是否手術，意見尚不統一，Bao等[6]認為對于頭顱CT顯示顱內少量血腫，環池顯影不清或消失的，采用雙側去骨瓣減壓術，能降低病死率、改善預后。國內學者建議，對此類患者應常規監測顱內壓（ICP），依據ICP情況考慮是否手術，當ICP持續大于35 mmHg時行開顱手術，以降低ICP，保證有效腦灌注壓，減輕繼發性腦損害，當ICP低于35 mmHg應禁止手術[7]。

總之，標準外傷大骨瓣開顱術暴露良好、止血徹底，有利于清除血腫、緩解顱高壓，是救治重型顱腦損傷的有效手段。只要及早和有效地救治，保持呼吸道通暢，預防并發癥發生，可明顯改善重型顱腦損傷患者的預后，提高救治率，降低死殘率。參考文獻[1]張建永，劉保華，陸海，等.標準大骨瓣減壓術后顱腔容積代償能力的探討[J].中華神經外科雜志，2008，24（1）：78.

[2]楊薛筠，江勇，梁開心，等.標準去大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J].現代醫藥衛生，2012，28（10）：15101511.

[3]李建國，李琳，胥國鋒.標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷36例臨床效果分析[J].中國醫藥指南，2010，8（35）：263264.

[4]雷鵬.重型顱腦創傷治療中顱骨去骨瓣減壓術的應用及注意事項[J].創傷外科雜志，2008，10（1）：9294.

[5]劉兵，張建寧，王志濤，等.重型顱腦損傷死亡相關因素的分析[J].中華神經外科雜志，2007，23（7）：496498.

[6]Bao YH，Liang YM，Gao GY，et al.Bilateral decompressive craniectomy for patients with malignant diffuse brain swelling after severe traumatic brain injury：a37case study[J].J Neurotrauma，2010，27（2）：341347.

[7]張春雷，王玉海，蔡桑，等.外傷性急性彌漫性腦腫脹的臨床分型及治療[J].中華神經外科雜志，2012，28（10）：10541056.

（收稿日期：2012-11-16修回日期：2013-03-08）

（編輯：崔群飛）