快速康復(fù)外科理念在國內(nèi)消化道腫瘤手術(shù)前后飲食管理應(yīng)用進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】快速康復(fù)；手術(shù)；飲食管理

文章編號：1003-1383（2013）03-0444-04中圖分類號：R735.047.29文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.060

FastTrack Surgery（簡稱FST）中文直譯為“快通道外科”，它提倡采用多模式的圍手術(shù)期恢復(fù)方案，加快患者的康復(fù)，故解釋為“快速康復(fù)外科”?？焖倏祻?fù)外科最早的實(shí)踐者是丹麥醫(yī)生Kehlet[1]。它在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等圍手術(shù)期間通過醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師等團(tuán)隊，采用各種有循證依據(jù)的措施進(jìn)行干預(yù)，減少患者各種心理、生理、創(chuàng)傷性的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到患者快速康復(fù)的目的，采用的方式包括患者的教育、各種管道處置、手術(shù)前后飲食管理、腸道準(zhǔn)備、麻醉方式、術(shù)后止痛、手術(shù)方式選擇等改進(jìn)措施。本文對國內(nèi)在消化道腫瘤手術(shù)前后飲食管理方面的認(rèn)識和應(yīng)用作一簡述。術(shù)前快速康復(fù)手術(shù)飲食管理的認(rèn)知及評價傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備中，無論是胃腸道手術(shù)還是頭顱、頸部、胸腔手術(shù)，為避免氣管插管及術(shù)中術(shù)后患者嘔吐引起肺部誤吸，臨床上常將術(shù)前12 h禁食、4 h禁水作為圍手術(shù)期的術(shù)前準(zhǔn)備。研究顯示[2]，胃功能正常者進(jìn)食固體食物6小時，液體2小時后即可排空，延遲術(shù)前禁食禁水的時間有較多的有利因素。FST理念認(rèn)為延遲禁食禁水時間不會引起患者嘔吐、吸入性肺炎、呼吸道阻塞的發(fā)生。有研究表明[3～5]術(shù)前晚不禁食，麻醉前6 h允許進(jìn)食固體飲食，午夜飲碳水化合物液體或含糖飲料800 ml，同時術(shù)前2～3 h飲400 ml，能顯著改善患者術(shù)前饑餓、口渴和煩躁等情況，明顯降低患者術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗，使患者處于合成代謝狀態(tài)，可減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。還有研究顯示術(shù)前2 h進(jìn)食等滲糖液，麻醉時不會增加嘔吐誤吸的危險，惡心嘔吐發(fā)生率比常規(guī)禁食低[6]。對糖尿病患者則給予低糖或無糖飲料，避免血糖升高、避免因禁食引起的饑餓綜合征、避免患者脫水及電解質(zhì)紊亂，減輕術(shù)后嘔吐及長時間禁食禁水引起的其他不適[7]。進(jìn)食能稀釋胃酸降低pH值，使患者不再空腹手術(shù)，增加舒適度，提高對手術(shù)的耐受力，防止低血壓的發(fā)生，利于術(shù)后康復(fù)。1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會在重新修訂的患者術(shù)前禁食的指南中，特別強(qiáng)調(diào)要縮短禁水時間[8]。多個國家麻醉協(xié)會一致建議，術(shù)前6 h禁食固體，術(shù)前2 h禁食液體[9]。術(shù)前2 h禁水與術(shù)前嚴(yán)格禁食相比，發(fā)生Mendelson綜合征的比例無明顯差別[10]。與此同時，術(shù)前長時間的禁水禁食會對患者產(chǎn)生如口渴、饑餓感、頭痛不適、心情煩躁、甚至脫水、低血糖及胰島素抵抗等許多不利影響[7]；特別是接臺手術(shù)

作者簡介：胡敏芝（1960-），女，廣東省南海市人，副主任護(hù)師。

禁食時間更長，一些結(jié)直腸癌手術(shù)前作腸道準(zhǔn)備長達(dá)3天之久，患者術(shù)前被控制飲食的時間更長，產(chǎn)生的不安情緒及不適癥狀更加嚴(yán)重；限制患者飲食會使其身體素質(zhì)下降，造成患者對手術(shù)的耐受力降低，免疫力下降，極易引起患者腸道菌群失調(diào)及發(fā)生感染等并發(fā)癥[3]；手術(shù)創(chuàng)傷使患者機(jī)體消耗增加，蛋白質(zhì)、脂肪分解增加，禁食使蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及維生素攝入缺如，從而影響傷口愈合和組織修復(fù)；禁食禁水患者的水電解質(zhì)及酸堿失衡較難維持在正常水平，容易導(dǎo)致術(shù)中血壓下降，因而增加術(shù)中輸液速度及輸液量，增加心臟負(fù)擔(dān)，特別是老年患者容易發(fā)生心臟衰竭。術(shù)前快速康復(fù)飲食管理在國內(nèi)癌癥手術(shù)的應(yīng)用國外FST的應(yīng)用在結(jié)直腸癌方面較為成熟，我國有關(guān)結(jié)直腸癌方面的應(yīng)用報道也相對較多。有學(xué)者主張[9，11，12]術(shù)前1天流質(zhì)飲食或進(jìn)食能全素，術(shù)前12 h口服“瑞素”500 ml，術(shù)前6小時禁食， 2小時禁水，術(shù)前2 h口服5%糖鹽250 ml或術(shù)前3 h飲碳水化合物液體400 ml或10%葡萄糖400～500 ml[13]。糖尿病患者則飲用無糖營養(yǎng)液百普素。在癌癥膽道手術(shù)前，有學(xué)者主張[14～18]膽道手術(shù)前不需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚進(jìn)食800 ml流質(zhì)或10% GS 500 ml，術(shù)前8 h給予 10%糖水 800 ml，甚至在麻醉前6 h可允許進(jìn)固體食物，在術(shù)前或麻醉前2～4小時進(jìn)食碳水化合物飲品200～400 ml，或口服10%糖水250～500 ml，糖尿病患者口服木糖醇500 ml。在食管癌手術(shù)前如食管癌無消化道梗阻者[19～22]，術(shù)前一天三餐正常進(jìn)食，術(shù)前晚9時至10時進(jìn)食流食500～800 ml，術(shù)晨6：00飲用溫?zé)崽躯}水或牛奶300～500 ml，術(shù)前 2 小時可飲糖鹽水300～500 ml，或靜脈補(bǔ)充糖鹽，糖尿病患者進(jìn)飲前常規(guī)應(yīng)用胰島素[5，23]。胃癌及肺癌患者術(shù)前1 d正常進(jìn)食，睡前口服腸內(nèi)營養(yǎng)液或流食300～800 ml，術(shù)晨6：00飲糖鹽水或碳水化合物飲料300～500 ml。術(shù)后快速康復(fù)手術(shù)飲食管理的認(rèn)知及評價傳統(tǒng)觀念認(rèn)為全身麻醉藥會引起腸麻痹，癌癥胃腸道手術(shù)因治療需要必然損傷胃腸管，因此，患者術(shù)后不可避免地會發(fā)生腸麻痹，治療主要通過對胃腸管減壓和術(shù)后腸道休息等措施加以解決。由于胃管的存在必然影響進(jìn)食，對于腹部手術(shù)，傳統(tǒng)的進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)是待病人肛門排氣、排便、腸功能恢復(fù)拔除胃管后方可進(jìn)食流質(zhì)、半流、普食，一般在術(shù)后2～3 d。等到患者胃腸功能完全恢復(fù)時，才可取消禁食管理，允許患者口服補(bǔ)充營養(yǎng)品，通常在術(shù)后的 4～5天。禁食易引起患者饑餓、口渴、焦慮、煩躁及饑餓引起的應(yīng)激代謝，擾亂了機(jī)體內(nèi)穩(wěn)定；術(shù)前長時間禁食可引起機(jī)體過度消耗，甚至加重術(shù)后胰島素抵抗，不利于術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)盡快改善[11]；由于術(shù)前的疾病特別是胃腸道疾病，患者的消化道功能及進(jìn)食或吸收的降低，術(shù)前的應(yīng)激，睡眠及進(jìn)食減少，營養(yǎng)狀態(tài)多半下降，機(jī)體處于一種負(fù)氮平衡狀態(tài)，術(shù)后禁食時間過長會加重上述情況，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響；上述不利影響協(xié)同手術(shù)創(chuàng)傷，會進(jìn)一步導(dǎo)致患者機(jī)體消耗的增加，蛋白質(zhì)、維生素及熱量攝入不足，影響患者傷口愈合和組織修復(fù)，降低了患者抗感染的能力，造成切口感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生[7]。早期少量進(jìn)食補(bǔ)充水電解質(zhì)可降低低鉀性腸麻痹的發(fā)生及程度，增加腸道血流量、減少腸管淤脹、刺激胃腸蠕動功能，促進(jìn)胃腸功能盡快恢復(fù)而縮短腸麻痹時間[24～25]；可保護(hù)腸黏膜屏障、抑制腸道菌群移位，緩解術(shù)后炎性反應(yīng)的發(fā)生[26]；可降低分解代謝及和胰島素抵抗、減少靜脈輸液，避免靜脈營養(yǎng)的副作用，避免禁食導(dǎo)致的低血糖及脫水，減輕患者疲勞感[7，27]；營養(yǎng)的攝入可提高患者的抗感染力，降低肺部感染和腹腔切口感染的發(fā)生比例，加速和改善患者的傷口愈合，縮短住院時間。術(shù)后早期咀嚼口香糖可引起胃、胰、肝的動力，促進(jìn)消化液的分泌，促進(jìn)腸的MMC活動，增強(qiáng)腸蠕動，減輕腹脹的發(fā)生[15]；早期進(jìn)食并不增加吻合口漏的發(fā)生率，反而有利于患者術(shù)后的康復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，小腸在術(shù)后12～24 h內(nèi)即可恢復(fù)正常蠕動，胃需要24～48 h，而結(jié)腸要3～5 d才可恢復(fù)，多數(shù)患者在腸道恢復(fù)正常運(yùn)動之前已可耐受住經(jīng)口飲食。因此，即使是結(jié)直腸癌手術(shù)，術(shù)后腸道休息和鼻胃管減壓已不是必需的，術(shù)后早期進(jìn)食與吻合口瘺無關(guān)。腸麻痹的治療和術(shù)后早期進(jìn)食管理的問題，主要通過綜合治療的模式進(jìn)行解決，包括使用術(shù)中微創(chuàng)操作、硬膜外鎮(zhèn)痛與麻醉、控制嘔吐惡心癥狀、盡量減少阿片類止痛藥的應(yīng)用等[3，8]。有人認(rèn)為排氣排便不是恢復(fù)進(jìn)食的必然前提，只要患者不伴嘔吐、腹脹和且能耐受經(jīng)口飲食等，術(shù)后進(jìn)食的時間甚至可以提前到患者術(shù)后的4 h。胃腸減壓只適合術(shù)后難治性嘔吐、嚴(yán)重腹脹、胃癱及十二指腸和胃手術(shù)，而對其他腸道手術(shù)的應(yīng)用弊大于利。禁食時胃和小腸的蠕動為緩慢、不規(guī)律的收縮波，而進(jìn)食狀態(tài)時是有力、頻繁和有規(guī)律的收縮波。2001年歐洲五國率先成立了“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”合作組，隨后2005年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會提出了統(tǒng)一的ERAS方案[13]。目前術(shù)后快速康復(fù)手術(shù)飲食管理，已不再是單純經(jīng)腸的營養(yǎng)補(bǔ)充，其還具有維護(hù)腸黏膜功能和促進(jìn)腸道蠕動的作用。Wind[34]在2006年提出術(shù)后早期用緩瀉劑或促腸蠕動劑。國內(nèi)有[33]用番瀉葉 10 g 泡水后鼻飼促進(jìn)腸蠕動[15]。早期咀嚼口香糖可引起胃、胰、肝的動力，促進(jìn)消化液的分泌，增強(qiáng)腸蠕動，減輕腹脹的發(fā)生[12]。運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治，使用中藥大承氣湯加味方藥口服來促進(jìn)腸蠕動，豐富了快速康復(fù)外科的技術(shù)手段。術(shù)后快速康復(fù)飲食管理在國內(nèi)癌癥手術(shù)的應(yīng)用對結(jié)直腸癌患者，在術(shù)后麻醉清醒生命體征平穩(wěn)給予口香糖咀嚼和/或少量多次飲水（3～5 ml）或直接飲用流質(zhì)， 或者腸鳴音恢復(fù)后開始少量多次進(jìn)食[11，28，29]。保守一點(diǎn)的[12，24，26]在術(shù)后4 h喝水，6～12或24小時腸鳴音恢復(fù)后進(jìn)食流質(zhì)，包括含蛋白質(zhì)的營養(yǎng)液，術(shù)后2～4天基本恢復(fù)正常飲食。更穩(wěn)妥的[12，13，30]在術(shù)后24 h飲水或拔除胃腸引流管后咀嚼口香糖，分次給予小劑量全流食，術(shù)后48 h給無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐的患者增加全流飲食量1 000 ml，排氣后進(jìn)半流食，逐步恢復(fù)正常飲食。胃食道癌患者[3，22]，術(shù)中放置一根空腸營養(yǎng)管，術(shù)后 6 小時全麻清醒、生命體征穩(wěn)定后，取半臥位，緩慢滴注溫度適宜流質(zhì)或糖鹽500 ml，逐日遞增鼻飼液量及鼻飼液（如牛奶、果汁、米湯、魚湯與蒸雞蛋等），第4～5天經(jīng)口進(jìn)食，第7天改半流質(zhì)飲食?；虿捎媚c內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)，48 h內(nèi)以腸外營養(yǎng)為主，輔以腸內(nèi)營養(yǎng)，2 d后以腸內(nèi)營養(yǎng)為主（70 ml/h），輔以腸外營養(yǎng)，5 d后開始流質(zhì)飲食， 7 d后全流質(zhì)飲食[21]。膽囊術(shù)后[15，17]4 h 口服 10%糖水200 ml，8 h 后再次口服 400 ml，次日進(jìn)流質(zhì)或術(shù)后麻醉清醒后鼓勵患者咀嚼口香糖， 24 h給予清淡流質(zhì)飲食1000～1500 ml/天，3天內(nèi)循序漸進(jìn)，逐步恢復(fù)正常飲食。非消化道手術(shù)患者如疝、髖關(guān)節(jié)置換、肺癌、心胸外科、婦科手術(shù)后2～6 h，患者清醒、無惡心、嘔吐、腹部不適，即可進(jìn)食流質(zhì)[23，27，31，32，33]。

綜上所述，國內(nèi)在運(yùn)用FST理念對癌癥患者外科手術(shù)術(shù)前晚不常規(guī)禁食，術(shù)前延遲禁食禁水，術(shù)前12小時及術(shù)前2～3小時進(jìn)食碳水化合物或糖鹽或其他無糖營養(yǎng)液以及術(shù)后早期進(jìn)食，在麻醉清醒生命征平穩(wěn)或術(shù)后4～24小時開始進(jìn)食上述流質(zhì)，對患者術(shù)后的康復(fù)發(fā)揮了一定的作用，但尚未有大樣本的系統(tǒng)的基礎(chǔ)研究，現(xiàn)因疾病采用的方法各有不同，未形成相對的外科各系統(tǒng)疾病共同認(rèn)可的統(tǒng)一的手術(shù)前后飲食管理的方法，以及不同部門合作的系統(tǒng)性的研究應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-03-18修回日期：2013-05-21）

（編輯：崔群飛）