血栓性血小板減少性紫癜一例報(bào)告

【關(guān)鍵詞】TTP；血漿置換；新鮮冰凍血漿

文章編號(hào)：1003-1383（2013）03-0472-02中圖分類(lèi)號(hào)：R588+.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.072

為提高醫(yī)師對(duì)血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的認(rèn)識(shí)。筆者通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，就其臨床特點(diǎn)、診斷及治療經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析。在治療上有報(bào)道，如果診斷明確無(wú)需再繼續(xù)輸注血小板，以免加重病情的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于無(wú)條件做血漿置換的基層醫(yī)院，應(yīng)及時(shí)診斷TTP，盡快將患者轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院治療。本院收治血栓性血小板減少性紫癜一例，現(xiàn)將病情及治療情況報(bào)告如下。病例介紹1.臨床資料患者女性，49歲。因全身皮膚紫癜2天于2012年11月29日入我院。患者入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚散在瘀點(diǎn)瘀斑，尿色稍深，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱，無(wú)自覺(jué)不適，無(wú)精神異常，無(wú)肢體障礙，也無(wú)語(yǔ)言及意識(shí)障礙。查血象發(fā)現(xiàn)血小板為6×109/L，血糖14.6 mmol/L。門(mén)診擬特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）收住院。患者于1987年曾患“特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）”，經(jīng)規(guī)范激素治療1年后治愈。數(shù)年前因眼部“蜂窩織炎”手術(shù)治療，已治愈。入院前2個(gè)月健康體檢時(shí)血小板及血糖均正常。入院查體：T 36.6℃，BP 132/86 mmHg，神清，語(yǔ)利，答話(huà)切題，非貧血貌，皮膚鞏膜未見(jiàn)明顯黃染，全身散在瘀點(diǎn)及少許瘀斑，以前胸及四肢明顯，心肺腹檢查未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。11月29日查血象WBC 6.1×109/L，RBC 4.2×1012/L，HGB 125 g/L，PLT 6×109/L，血糖14.6 mmol/L。次日WBC 11.1×109/L，HGB 103 g/L，PLT 9×109/L，血生化六項(xiàng)、血肌酐、尿素氮正常，尿分析PRO 2+，BLD 3+，肝功ALT 14 u/L，AST27 uL，總膽紅素45.2 μmol/L，間接膽紅素38.1 μmol/L，LDH 544 u/L，凝血四項(xiàng)（APTT PT Fbg TT）均正常。心電圖、胸片未見(jiàn)異常。骨髓細(xì)胞學(xué)：全片巨核細(xì)胞3218個(gè)，分類(lèi)50個(gè)，原巨4個(gè)，幼巨15個(gè)，顆粒巨25個(gè)，裸核巨5個(gè)，產(chǎn)板巨1個(gè)，考慮ITP骨髓像。dsDNA（-） ANA（-）。

2.治療經(jīng)過(guò)患者入院時(shí)擬診ITP，給予地塞米松20 mg/d、胰島素控制血糖。第三天輸注血小板一個(gè)治療量，患者病情一度穩(wěn)定，皮疹漸消退。12月1日患者出現(xiàn)一過(guò)性右手笨拙、握物不穩(wěn)，查頭顱CT未見(jiàn)異常。12月5日患者出現(xiàn)一過(guò)性左側(cè)肢體麻木乏力，此時(shí)診斷考慮TTP。腦梗死予甘露醇125 ml加壓靜滴q 12 h，避免輸血小板，給予輸注新鮮冰凍血漿400 ml/d。12月6日患者突然出現(xiàn)失語(yǔ)、煩躁不安、表清淡漠，復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)異常，給予鎮(zhèn)靜治療，并將地塞米松改為甲強(qiáng)龍160 mg/d。12月8日患者神志轉(zhuǎn)清，失語(yǔ)及智能恢復(fù)。12月7日血象WBC 15.8×109/L HGB 70 g/L PLT 10×109/L。12月8日轉(zhuǎn)廣西醫(yī)科大學(xué)一附院做血漿置換。追蹤患者信息，12月9日患者再次出現(xiàn)意志障礙，昏迷，現(xiàn)正在醫(yī)科大繼續(xù)治療。討論1.臨床表現(xiàn)TTP發(fā)病率低，以往報(bào)道1/100萬(wàn)，近年報(bào)道發(fā)病率在（2～8）/100萬(wàn)。該病臨床罕見(jiàn)，存在認(rèn)識(shí)不足。其臨床特點(diǎn)是以血小板減少性紫癜、微血管病性溶血和微血管床內(nèi)血小板聚集所致的器官缺血為特征，臨床表現(xiàn)變化多端，以出血和神經(jīng)精神癥狀為最常見(jiàn)，出血以皮膚黏膜和視網(wǎng)膜為主，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟或顱內(nèi)出血。由于顱內(nèi)的血小板血栓形成，其神經(jīng)精神癥狀可表現(xiàn)為頭痛頭暈，反復(fù)發(fā)作性意識(shí)障礙，肢體交替性偏癱，抽搐發(fā)作，發(fā)作性失語(yǔ)、譫妄、胡言亂語(yǔ)、煩躁、昏迷，患者24 h內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)相同或不同的神經(jīng)精神癥狀、體征。

作者簡(jiǎn)介：裴衛(wèi)竑（1969-），女，廣西合浦縣人，主治醫(yī)師。

溶血?jiǎng)t表現(xiàn)尿色加深或濃茶樣小便，皮膚鞏膜輕度至中度黃染。腎臟表現(xiàn)有血尿、蛋白尿和不同程度的腎功能損害。約半數(shù)患者有發(fā)熱，體溫一般38℃～39℃，平均38.4℃。此即臨床五聯(lián)征：血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、神經(jīng)精神癥狀、腎損害和發(fā)熱。

2.發(fā)病機(jī)理TTP病因和發(fā)病機(jī)理目前尚不十分清楚，TTP分為遺傳性和獲得性，而獲得性再分為原發(fā)性和繼發(fā)性，遺傳性TTP發(fā)病機(jī)理是由于血管性凝血因子（vwF）金屬切割蛋白酶（vwFcp），又稱(chēng)為血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13），基因突變導(dǎo)致其活性缺乏，血管性凝血因子（vwF）不能降解，形成超大分子vwF，后者可引起血小板黏附聚集，在微血管內(nèi)形成血小板微血栓，血小板消耗性減少，繼發(fā)出血，由于微血管管腔狹窄，紅細(xì)胞機(jī)械性破壞，受累組織器官損傷或功能障礙。原發(fā)性TTP患者發(fā)病時(shí)可檢查到抗ADAMTS 13自身抗體存在，抑制了ADAMTS 13的活性并加速其清除而致病[1，2]；或存在抗CD36自身抗體，刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放過(guò)多超大分子血管性凝血因子（UFvwF）。繼發(fā)性TTP則繼發(fā)于妊娠、自身免疫性疾病、藥物（絲裂霉素、環(huán)孢素、他克莫司、噻氯匹定、氯吡格雷、奎寧等）、嚴(yán)重感染、腫瘤、造血干細(xì)胞移植。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查血象HGB呈進(jìn)行性下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，破碎紅細(xì)胞>5%，血小板低于50×109/L，骨髓像巨核細(xì)胞增多可伴成熟障礙，血LDH升高，膽紅素升高以間接膽紅素升高為主，蛋白尿、血尿、血紅蛋白尿，出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血四項(xiàng)一般正常，vwF多聚體分析可見(jiàn)ULvwF，遺傳性TTP vwFcp活性低于5%，獲得性也可顯著降低，血漿中檢出自身抗體、vwFcp抗體。測(cè)定患者vwFcp水平，檢測(cè)vwFcp基因ADAMTS 13突變以及測(cè)定患者血漿中vwFcp的自身抗體有助于明確診斷。抗人球蛋白抗體試驗(yàn)陰性可排除EVANS綜合征。

4.診斷與治療本例患者入院時(shí)表現(xiàn)血小板減少性紫癜，其它表現(xiàn)不明顯。通過(guò)細(xì)心分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患者存在輕度溶血、輕度腎功能損害，根據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]考慮為本病。當(dāng)時(shí)未出現(xiàn)發(fā)熱及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)極不典型，給早期診斷帶來(lái)一定的困難，患者診療過(guò)程中逐漸出現(xiàn)尿色加深，黃疸，反復(fù)出現(xiàn)肢體笨拙。住院第8天，出現(xiàn)神經(jīng)精神異常、發(fā)熱，此時(shí)才表現(xiàn)出典型五聯(lián)征。據(jù)報(bào)道，五聯(lián)征的發(fā)生率在TTP患者中只占40%，三聯(lián)征（血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、神經(jīng)精神癥狀）占75%[1]。TTP臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查異常通常為非特異性，雖然vwFcp活性檢測(cè)為診斷提供依據(jù)，但基層醫(yī)院未能開(kāi)展，因此診斷TTP應(yīng)以臨床表現(xiàn)為主，以相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查為輔，同時(shí)須排除一些有類(lèi)似表現(xiàn)的疾病，如溶血尿毒綜合征、DIC、Evans綜合征、PNH、SLE等。TTP病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，如不治療，可在數(shù)日內(nèi)惡化死亡，死亡率極高（達(dá)90%以上）。故一旦明確診斷，應(yīng)立即進(jìn)行血漿置換。通過(guò)血漿置換，可去除體內(nèi)促血小板聚集物如ULvwF、vwFcp抗體等不利因子，補(bǔ)充vwFcp等正常抗凝物質(zhì)。推薦血漿置換量為30 ml·kg-1·d-1，以新鮮冰凍血漿為宜，1次/d至血小板恢復(fù)，血紅蛋白穩(wěn)定，血LDH正常[4]。通過(guò)血漿置換，可以將TTP的死亡率降至20%。由于基層醫(yī)院無(wú)條件做血漿置換，故應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院。在未上送或無(wú)條件上送者，可給予輸新鮮冰凍血漿、靜脈滴注大劑量丙種球蛋白、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療亦可作為基層醫(yī)院的治療手段。因?yàn)檩斎胄迈r冰凍血漿可以補(bǔ)充vwFcp，而體內(nèi)存在自身抗體，丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素使用是合理的。血小板輸注對(duì)于TTP患者來(lái)說(shuō)不主張，除非發(fā)生致命性出血，因?yàn)檩斎氲难“鍟?huì)迅速被聚集成血小板血栓，進(jìn)而加重病情。乙肝疫苗及葉酸對(duì)所有患者推薦使用；對(duì)于難治性、復(fù)發(fā)性TTP建議使用環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等治療[4]。

參考文獻(xiàn)

[1]汪安友，董寧征，阮長(zhǎng)耿.血栓性血小板減少性紫癜的研究進(jìn)展[J].國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志，2008，31（3）：257261.

[2]黃堅(jiān)，曾雪.激素聯(lián)系根除幽門(mén)螺桿菌治療特發(fā)性血小板減少性紫癜療效分析[J].右江醫(yī)學(xué)，2012，40（3）：352353.

[3]羅祈康. 丹參地黃湯對(duì)小兒過(guò)敏性紫癜腎炎的早期治療作用[J].右江醫(yī)學(xué)，2012，40（2）：168170.

[4]Kremer Hovinga JA，Meyer SC，Current management of thrombocytopenic purpura[J].CurrOpin Hematol，2008 15（5）：445450.

（收稿日期：2013-01-23修回日期：2013-06-03）

（編輯：崔群飛）