蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦梗死1例

關(guān)鍵詞：蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死

【中圖分類號】R3【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0492-01

蛛網(wǎng)膜下腔出血分為原發(fā)性和外傷性，臨床上一般指原發(fā)性，是常見急性腦血管疾病之一，最常見的原因為腦血管畸形和高血壓動脈硬化。當(dāng)血液進入蛛網(wǎng)膜下腔，直接刺激血管或血細胞破壞產(chǎn)生多種血管收縮物質(zhì)，如5-羥色胺，腎上腺素，去甲腎上腺素等，刺激血管，部分患者會出現(xiàn)腦血管痙攣，多發(fā)生在早期，較局限。我科最近收治了1例蛛網(wǎng)膜下腔出血后，發(fā)生了遲發(fā)性痙攣，且出現(xiàn)了腦梗死的患者。

患者女，60歲，農(nóng)民，因“頭痛半小時”入院。有高血壓病史7年。入院前半小時，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以枕部劇痛為主，感頭昏，惡心、嘔吐1次胃內(nèi)容物，噴射性，無咖啡色樣物，感身軟、乏力，行走不穩(wěn)，未摔倒，無抽搐，無神志改變，無肢體活動障礙，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無心慌、心累，無腹痛、腹瀉。查體：體溫：36.6℃，脈搏：74次/分，呼吸：24次/分，血壓：192/99mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平臥位，精神差，言語清晰，查體合作。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。口角無歪斜，唇無蒼白，咽部無充血，伸舌居中。頸阻，氣管無偏斜，未見頸靜脈怒張，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形。雙肺呼吸運動一致，雙肺語顫對等，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心率74次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，軟，未捫及包塊，無腸型及蠕動波，肝、脾肋下未捫及，腹部叩呈鼓音，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常。生理反射正常引出。雙側(cè)病理征陰性。血脂：TC7.01mmol/L，TG6.05mmol/L，HDL-C1.99mmol/L，LDL-C4.04mmol/L。血液流變、血常規(guī)正常。頭顱CT：考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血。診斷：①蛛網(wǎng)膜下腔出血。②原發(fā)性高血壓3級極高危。囑臥床休息，吸氧，予甘露醇降顱內(nèi)壓，6氨基己酸止血，硝苯地平降血壓，降低血脂，支持，對癥等治療。入院第5天，14∶50左右患者突然出現(xiàn)煩躁不安，無惡心、嘔吐，無功能障礙，無大小便失禁。查體：心電監(jiān)護：血壓186/92mmHg，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。口角無歪斜，唇無蒼白，咽部無充血，伸舌居中。頸阻。余同前。患者突然出現(xiàn)煩躁不安，考慮有再次出血的可能，立即予吸氧，甘露醇降低顱內(nèi)壓對癥治療，予地西泮10mg靜脈注射后患者煩躁消失。復(fù)查頭顱CT：雙側(cè)側(cè)裂池、前縱裂池及各腦溝、腦池內(nèi)羽毛狀高密度影部分吸收；除外顱內(nèi)再次出血。之后患者出現(xiàn)嗜睡。第6天，患者為淺昏迷，呼之不應(yīng)，小便失禁，無抽搐，四肢未見活動。第9天，患者呈嗜睡，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級。復(fù)查頭顱CT：雙側(cè)側(cè)裂池、前縱裂池及各腦溝、腦池內(nèi)羽毛狀高密度影部分吸收；右側(cè)顳葉腦梗死。結(jié)合患者病史、癥狀，診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦梗死成立。第10天，改用活血化瘀、營養(yǎng)腦細胞治療，繼續(xù)穩(wěn)定血壓，支持治療。第14天，患者神志清楚，能發(fā)單音字。入院第17天，復(fù)查頭顱CT：雙側(cè)側(cè)裂池、前縱裂池及腦溝回內(nèi)高密度影基本吸收，右側(cè)側(cè)腦室旁片狀低密度影無明顯改變。繼續(xù)予擴血管、改善循環(huán)，針灸、理療協(xié)同治療，1月后，患者可在家屬攙扶下行走，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，右側(cè)肢體肌力V級。復(fù)查頭顱CT：右側(cè)側(cè)腦室旁片狀低密度影部分吸收。病情好轉(zhuǎn)出院。

大部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者經(jīng)積極治療后，一般不遺留肢體活動功能障礙。一旦出現(xiàn)腦血管痙攣而繼發(fā)腦梗死，將再次危及患者生命，延長患者住院時間，增加病人及家屬的精神及經(jīng)濟負擔(dān)。我們在積極治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的同時，預(yù)防或減輕腦血管痙攣的發(fā)生，避免出現(xiàn)腦梗死。