老年急性闌尾炎誤診50例臨床分析

關(guān)鍵詞：老年急性闌尾炎誤診

【中圖分類號】R3【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0487-02

急性闌尾炎是腹部外科常見的疾病，其預(yù)后取決于是否及時的診斷和治療。早期診治，病人多可短期內(nèi)康復(fù)，死亡率極低（0.1%-0.2%）；如果延誤診斷和治療可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至造成死亡。一般急性闌尾炎的診斷和治療較容易，手術(shù)效果好，并發(fā)癥也較少。但老年性型闌尾炎具有自身特殊性，病情往往較復(fù)雜，診斷和治療則較為困難，值得格外重視。我院主要面向農(nóng)村，由于經(jīng)濟狀況、就醫(yī)觀念的差別，往往延遲就醫(yī)，入院時情況相對較差，出現(xiàn)了很多并發(fā)癥掩蓋了原發(fā)疾病，容易導(dǎo)致誤診。2000年至2010年10年間共誤診了50例老年型闌尾炎，占我院闌尾病人誤診率的70%。現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料。本組50例，男26例，女24例，年齡60～70歲30例，70～80歲12例，大于80歲8例，平均73.42歲。伴有基礎(chǔ)疾病（慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病中任一項及以上）者38例，既往發(fā)生過闌尾炎癥狀，但未經(jīng)手術(shù)治療的7例。

1.2臨床表現(xiàn)。50例中具有右下腹疼痛21例，上腹部疼痛9例，全腹痛8例，轉(zhuǎn)移性腹痛12例，均有不同程度的惡心，其中26例發(fā)生嘔吐，10例發(fā)生腹瀉，3例出現(xiàn)柏油樣大便。查體麥?zhǔn)宵c固定壓痛、反跳痛及肌緊張18例，全腹壓痛、反跳痛32例，體溫t>38℃的42例，實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)6.8～29.8×109/L，平均11.9×109/L；白細(xì)胞計數(shù)高于10×109/L者28例，34例中性粒細(xì)胞75%，腹透示腸梗阻7例。從首發(fā)癥狀到就診的時間從6小時到24小時不等。

1.3診斷與治療。均以“急腹癥“收治入院，入院的初次診斷為急性胃腸炎12例，急性腸梗阻7例，胃潰瘍穿孔10例，回盲部腫瘤8例，腹痛待診13例。入院后在腹部B超、CT、診斷性腹腔穿刺等檢查下，確診為闌尾炎的為23例，另有27例仍未確診。確診的23例闌尾炎患者中20例進行了手術(shù)治療，3例因年齡太大和伴發(fā)嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病而采取非手術(shù)的保守治理。未確診的27例中，20例進行了剖腹探查術(shù)，另外7例進行了非手術(shù)治療，在剖腹探查術(shù)中見，單純性闌尾炎8例，化膿性闌尾炎7例，壞疽性闌尾炎5例，其中闌尾穿孔8例，還有3例發(fā)現(xiàn)闌尾周圍粘連嚴(yán)重并形成了局部腫塊（術(shù)中冰凍切片證實腫塊為炎性粘連）。

1.4治療結(jié)果。50例入院時誤診的老年患者，40例進行了手術(shù)治療（行單純闌尾切除26例，闌尾切除加腹腔引流14例），10例進行了非手術(shù)治療。非手術(shù)治療10例中，3例患者因中毒性休克死亡，1例死于急性心肌梗死，2例死于多器官功能衰竭，2例由急性闌尾炎轉(zhuǎn)為慢性，2例合并慢性疾病保守治愈。40例手術(shù)病人，3例死于全身多器官衰竭，1例死于嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，術(shù)后8例切口感染，后經(jīng)換藥痊愈。手術(shù)患者的切口愈合時間均比同期手術(shù)的年輕人切口愈合時間延長，拆除縫線的平均時間為10天。術(shù)后排氣最短時間2d，最長時間8d，住院平均15d。所以50例誤診患者治愈38例，轉(zhuǎn)為慢性2例，死亡10例，死亡率高達(dá)20%。其中手術(shù)治療的同比死亡率為10%，非手術(shù)治療的同比死亡率為60%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過手術(shù)治療的死亡率。

2討論

隨著我國人口老齡化趨勢的加重，老年人在人群中所占比例越來越大，關(guān)注老年健康，延長壽命，提高老人的生活質(zhì)量是每個醫(yī)務(wù)工作者的使命。然而由于很多老年人因年老體衰，部分患者伴有耳聾、眼花、失語、癡呆等，給病史采集帶來困難，同時伴發(fā)有其它器質(zhì)性疾病，使得老年型疾病的診斷和治療相當(dāng)困難，容易造成誤診、漏診。

老年急性闌尾炎的特點：①臨床表現(xiàn)不典型：老年人機能減退反應(yīng)能力低，起病不如青年人快，腹痛不劇烈，疼痛部位不明確，常無轉(zhuǎn)移性特點，嘔吐也不多見。便秘又為老年人常有的癥狀，因而腹痛容易被誤認(rèn)為是便秘所致，不愿就醫(yī)。由于腹肌已萎縮，即使闌尾已穿孔，腹膜刺激征也不明顯。有時闌尾周圍膿腫形成后，右下腹已出現(xiàn)包塊，但不伴有急性炎癥表現(xiàn)，臨床上很似回盲部惡性腫瘤。②老年人低抗力低，血管退行性病變，闌尾壁薄，血管硬化，血液循環(huán)差，約30%病人就診時闌尾已穿孔。另外，老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限，合并化膿性腹膜炎的機會較多，死亡率高。即使手術(shù)較早，術(shù)后并發(fā)腸系膜血管血栓形成的可能性也比青年人多。③老年人常并存有心血管疾病，腎臟疾病，慢性肺疾病，胃腸道疾病及代謝性疾病如糖尿病，這些疾病的癥狀可能與急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)相混淆，增加了診斷上的難度，這些疾病降低了高齡病人抗病和耐受手術(shù)治療的能力，給治療帶來很大的困難[1]，并且由于并存病的存在對術(shù)后康復(fù)也會造成影響。

基于以上特點，老年人闌尾炎的癥狀不典型，腹痛發(fā)生緩慢且較輕，就診時間晚，臨床體征變化多樣，全身反應(yīng)也不明顯，較易發(fā)生誤診和漏診。因此，對于急腹癥就診的老年患者，不要輕易就排除急性闌尾炎，要警惕誤診和漏診，通過詳細(xì)詢問病史，必要時可以反復(fù)詢問，包括對病人家屬的詢問，以便能充分掌握患者病情。查體一定要嚴(yán)謹(jǐn)和仔細(xì)，要依靠右下腹疼痛及右下腹麥?zhǔn)宵c部位的壓痛特點，結(jié)合B超、腹部CT、腹腔診斷性穿刺等檢查方法做出診斷，對于各種鑒別診斷應(yīng)仔細(xì)排除。一旦確診，只要無絕對禁忌，均應(yīng)在應(yīng)用抗生素、糾正電解質(zhì)紊亂、穩(wěn)定生命體征的同時及早手術(shù)，對于非手術(shù)的保守治療一定要謹(jǐn)慎，術(shù)前一定要做好全面的全身檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，慎重選擇麻醉方式，預(yù)防肺部、心腦血管并發(fā)癥；老人對手術(shù)的耐受力差，且愈合能力較差，盡量避免腹直肌切口和切開太大，手術(shù)過程中操作應(yīng)輕柔，注意切口的保護，充分沖洗和引流，避免遺留病灶；術(shù)后防止切口感染、裂開等，加強患者的營養(yǎng)促進切口愈合，務(wù)必做好圍術(shù)期處理，加強對各重要臟器的監(jiān)測并及時正確處理[2]。

參考文獻

[1]遲慧紅.老年人急性闌尾炎的臨床治療[J].中外健康文摘，2010，7（8）：104

[2]孟鑌，胡振龍，曹劍，等.闌尾炎臨床局解手術(shù)學(xué)分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15（3）：208—209