基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定抗菌藥給藥方案中應(yīng)注意的問題

摘要：抗菌藥是臨床上最常用的藥物、其治療細(xì)菌感染和細(xì)菌性傳染病的療效確切，為各科醫(yī)生廣泛應(yīng)用，然而，濫用抗菌藥現(xiàn)象十分普遍，這不僅是療效降低，而且增加了藥物的毒副反應(yīng)，加重了細(xì)菌的耐藥性，甚至喪失了治療和搶救的時(shí)機(jī)，給病人的健康與生命帶來危害，而科學(xué)的藥物種類選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、藥物療程與聯(lián)合用藥直接關(guān)系到抗菌藥物能否發(fā)揮其最大抗菌效能的問題，值得廣大醫(yī)務(wù)工作者重視。

關(guān)鍵詞：基層抗菌藥注意問題

【中圖分類號】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0465-02

1藥物的選擇

合理用藥關(guān)鍵是針對致病菌選用最合適的藥物，因此，對中、重度細(xì)菌感染，在應(yīng)用抗菌藥前必須先收集臨床標(biāo)本，如：血、痰、尿、腦脊液、膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級醫(yī)院）大多已具備基本了的病原學(xué)診斷設(shè)施，使針對性用藥有了條件。[1]

經(jīng)驗(yàn)用藥取得良好療效，一般可繼續(xù)用藥直至痊愈。其療效不滿意者，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果和藥敏試驗(yàn)情況調(diào)整用藥。

2治療劑量的掌握

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥（以所選藥物的說明書為準(zhǔn)）治療重度感染（如敗血癥，感染性心內(nèi)膜炎）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）時(shí)，其劑量宜大，取治療劑量范圍的高限；而治療單純性下尿路感染時(shí)，劑量可小，取治療劑量范圍的低限。

此外對于毒性較突出的品種更應(yīng)重視掌握合適的治療劑量，例如引起耳、腎毒性、癲癇、腦病等中樞毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯、骨髓功能抑制、凝血功能異常等毒性反應(yīng)的抗菌藥物，其劑量均不宜偏大，而在抗菌藥聯(lián)合用藥時(shí)借助于抗菌協(xié)同作用的發(fā)揮，各品種的劑量都可適當(dāng)減少。[2]

3給藥途徑的選擇

選擇口服、肌注或靜脈給藥等不同的給藥途徑只要依據(jù)感染的嚴(yán)重程度，輕度感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈、肌肉注射給藥。

選用口服制劑時(shí)應(yīng)針對致病原，盡量選用生物利用度高、口服吸收好的藥物，如：頭孢氨芐，頭孢拉定、頭孢克洛、阿莫西林、左氧氟沙星、甲硝唑、異煙肼等。

重度感染、全身性感染者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保療效，此外，還要根據(jù)抗菌藥的種類、作用機(jī)制、穩(wěn)定性及毒性，來考慮每次劑量該溶于多少溶液，什么溶液合適（鹽水或葡萄糖）及給藥時(shí)間長短等問題。例如：β-內(nèi)酰類抗生素每次劑量溶于100-200ml溶液中在0.5-1.0小時(shí)內(nèi)快速滴入，但避免靜脈推注，以免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)難以終止給藥，也不宜加入大量溶液在長時(shí)間內(nèi)緩慢滴入，因室溫下藥物易降解使過敏反應(yīng)等發(fā)生率增高。惟亞胺培南每次劑量需在1小時(shí)內(nèi)滴入，若滴速太快易引起面肌抽動、癲癇等中樞毒性反應(yīng)。氟喹諾酮類、氨基糖苷類，萬古霉素類，多粘菌類等每次劑量靜滴時(shí)間也不應(yīng)短于1小時(shí)，而對靜脈刺激性明顯的品種，如兩性霉素B、紅霉素等，每次劑量需稀釋至規(guī)定濃度，靜滴時(shí)間較長，一般需4-5小時(shí)。

此外，局部用藥有明確具體的規(guī)定：①全身給藥后在感染部位，難以達(dá)到治療濃度時(shí)可用局部給藥作為輔助治療，例如：包裹性厚壁膿腫腔內(nèi)注入抗菌藥物，以及眼科感染局部用藥；②某些皮膚表層及口腔，陰道等粘膜表面的感染，同時(shí)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥，如毒霉素、頭孢菌素等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)，不可局部應(yīng)用，氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴入。

4合理的給藥次數(shù)

為保證藥物在體內(nèi)能最大的發(fā)揮藥效，殺滅感染病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)相結(jié)合的原則治藥。根據(jù)各種抗生素在藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)中的特點(diǎn)，可將抗生素分為3類：

4.1時(shí)間依據(jù)性抗生素。這類抗生素的血清藥物濃度為致病菌平均最低抗菌濃度的時(shí)間值4-5倍時(shí)，殺菌作用處于飽和狀態(tài)，增加給藥劑量一般不能改善療效，而且這些藥物沒有抗生素后效應(yīng)，或者后效應(yīng)很短。因此，此類藥物用藥目標(biāo)是盡可能增加藥物和細(xì)菌的接觸時(shí)間，當(dāng)接觸時(shí)間大于給藥間隔時(shí)間的40%時(shí)，細(xì)菌學(xué)治愈率就會增加。代表藥物有青霉素、頭孢類（頭孢曲松除外），1日劑量分幾次給藥比一次給藥的殺菌效果明顯提高，因此，必須堅(jiān)持每日分次給藥。[3]

4.2濃度依賴性抗生素。殺菌作用為濃度依賴性者，有較好的抗生素后效應(yīng)，對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加。代表藥有氨基糖苷類與氟喹諾酮類，因此，此類抗生素可每日給藥一次。[3]

4.3介于濃度、時(shí)間依賴之間的抗生素。殺菌作用非濃度依賴有一定的抗生素后效應(yīng)，這類藥物的抗菌活性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長，代表藥物有大環(huán)類脂類、林可霉素、萬古霉素。

5足夠的療程

足夠的療程可保證療效，特別對嚴(yán)重感染、免疫缺陷者、感染易復(fù)發(fā)者、易產(chǎn)生耐藥性者更應(yīng)重視。

一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時(shí)（3～4天），但是敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎，溶血性鏈球菌咽炎、扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

6發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素

對發(fā)熱原因不明者隨便使用抗菌藥，可能會使患者臨床癥狀不典型而掩蓋病情，導(dǎo)致診斷的延誤而給治療帶來困難。因此，除患者病情嚴(yán)重外，一般發(fā)燒原因未明者勿隨便應(yīng)用抗菌藥。[4]

7討論

由于醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，新型高效抗生素不斷產(chǎn)生，很多傳染病及細(xì)菌感染性疾病得以控制或治愈。但近年來抗菌藥的濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與蔓延，曾是臨床上最廣泛應(yīng)用的抗菌藥，由于長期濫用的結(jié)果（尤其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)），一般致病菌對其耐藥率達(dá)80%-90%；由于濫用，細(xì)菌在和新型高效抗生素接觸后很快又產(chǎn)生耐藥性。因此，應(yīng)用科學(xué)、合理的給藥方案是醫(yī)務(wù)人員迫切的需要，也是黨和人民的需要。

參考文獻(xiàn)

[1]抗菌藥的合理應(yīng)用.中國臨床醫(yī)生，2009-2期-12頁

[2]抗菌藥科學(xué)的給藥方案.中國臨床醫(yī)生，2010-7期-16頁

[3]梁陳方等.中國藥物與臨床，2005；5（3）

[4]楊世杰.藥理學(xué).43章-抗菌藥的合理應(yīng)用