胸腰椎爆裂骨折采用前路手術(shù)治療效果觀察

摘要：目的：觀察和分析前路手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效。

方法：對(duì)43例胸腰椎爆裂骨折患者采用胸膜外腹膜后入路前路減壓鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)，觀察隨訪患者的治療效果。

結(jié)果：患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間120-190min，術(shù)中出血500-1500ml。患者脊柱后凸Cobb角、椎體壓縮率、傷椎椎管侵占率、神經(jīng)功能ASIA分級(jí)等明顯改善。43例患者獲隨訪6-18個(gè)月。患者植骨均融合無并發(fā)癥。

結(jié)論：前路減壓鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折減壓充分，可以重建脊柱穩(wěn)定性，是治療胸腰椎爆裂骨折的重要方法。

關(guān)鍵詞：胸腰椎爆裂骨折前路手術(shù)內(nèi)固定減壓植骨

【中圖分類號(hào)】R-3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0422-01

隨著建筑業(yè)和交通業(yè)迅猛發(fā)展，脊柱損傷的患者亦迅速增加，其中胸腰椎骨折最為常見。由于高能量損傷的增多胸腰椎爆裂性骨折發(fā)生率增加，其特征為椎體高度下降、爆裂，椎體后壁骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，椎體后緣骨折塊及椎間盤組織后移突入椎管，常破壞脊柱的穩(wěn)定性，并可導(dǎo)致脊髓和馬尾神經(jīng)損傷，遺留各種并發(fā)癥[1]。我醫(yī)院對(duì)43例胸腰椎爆裂骨折采用胸膜外腹膜后入路前路減壓鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料。本組43例均為2009年6月至2011年6月來我醫(yī)院求醫(yī)住院的患者，其中男性25例，女性18例，年齡22-61歲。致傷原因：高處墜落傷造19例，車禍傷員21例，其他3例。L110例，L28例，L34例，T118例，T1213例。神經(jīng)功能ASIA分級(jí)[2]：A級(jí)7例，B級(jí)13例，C級(jí)14例，D級(jí)9例。CT、MRI影像學(xué)情況為：脊柱后凸畸形、椎管狹窄、椎管矢狀徑被侵占。傷后4-72h手術(shù)27例，10至6個(gè)月手術(shù)16例。伴肋骨骨折血?dú)庑?例，腹部閉合傷8例，骨盆及四肢骨折6例。

1.2方法。患者均實(shí)施胸膜外腹膜后入路前路減壓鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中取右側(cè)臥位全身麻醉，腰段骨折采用胸腹聯(lián)合切口，胸腰段骨折采用改良L切口。手術(shù)顯露傷椎及其上、下各一相鄰正常椎體，分離并結(jié)扎上述顯露椎體的節(jié)段血管，注意保護(hù)椎體前方大血管及椎旁交感神經(jīng)鏈。在病椎上下相鄰兩椎體上距遠(yuǎn)端邊緣與后緣8mm（腰椎）或5mm（胸椎）交界點(diǎn)各打入1枚Z-plate螺栓，椎體螺栓要穿過對(duì)側(cè)皮質(zhì)2個(gè)螺紋。撐開器撐開適宜高度后減壓，病椎切除范圍為傷椎椎體后二分之一或者三分之二至對(duì)側(cè)椎弓根。并切除與傷椎相連的上、下位椎間盤，使傷段脊髓充分減壓，同時(shí)探查、修補(bǔ)硬膜囊及馬尾神經(jīng)。隨后用切除的肋骨或髂骨或椎體松質(zhì)骨填充的鈦網(wǎng)置入上下椎體中柱，安上適宜長度Z-plate鋼板加壓鎖緊，再分別擰人加強(qiáng)螺釘各1枚，同一椎體螺栓與螺釘間夾角為10°，C臂下觀察釘及鈦網(wǎng)位置，而后裝上加鎖螺釘。術(shù)區(qū)放置引流管，開胸施術(shù)者胸腔行閉式引流，逐層關(guān)閉傷口。依據(jù)患者脊髓神經(jīng)功能情況制定下床功能鍛煉的個(gè)體方案。患者術(shù)后給予防感染、使用激素、脫水及神經(jīng)營養(yǎng)等治療。術(shù)后48-72h拔除引流管，14天拆線。早期功能鍛煉。術(shù)后定期行X片檢查、CT或者M(jìn)RI。記錄手術(shù)情況、植骨融合、并發(fā)癥情況和手術(shù)前后脊柱后凸Cobb角、椎體壓縮率、傷椎椎管侵占率、神經(jīng)功能ASIA分級(jí)等。

2結(jié)果

43例患者順利，手術(shù)時(shí)間120-190min，術(shù)中出血500-1500ml；患者切口均一期愈合，椎間植骨均獲融合；沒有并發(fā)癥發(fā)生，內(nèi)固定物無松動(dòng)、脫落、及折斷現(xiàn)象，患者全部獲得隨訪6-18個(gè)月，隨訪期間未見后凸畸形復(fù)發(fā)或加重；術(shù)前脊柱后凸畸形Cobb角10°-39°，術(shù)后2.7°-6.7°；術(shù)前椎體壓縮33.5%-69.5%，術(shù)后椎體高度基本恢復(fù)正常；術(shù)前椎管矢狀徑被侵占34%-75%，術(shù)后1%-55%；神經(jīng)功能均有1級(jí)以上的恢復(fù)，其中22例完全恢復(fù)正常。

3討論

胸腰椎爆裂骨折常合并脊髓損傷，骨折極不穩(wěn)定，常需手術(shù)治療，解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊柱正常解剖形態(tài)，重建脊柱的穩(wěn)定性，為功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。因此大多數(shù)學(xué)者均主張施行早期手術(shù)治療。進(jìn)行手術(shù)治療的目的是通過復(fù)位和矯形，恢復(fù)椎體高度、序列與曲度；解除對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫；重建脊柱的穩(wěn)定性。通過手術(shù)的充分復(fù)位、植骨和可靠的固定，有利于恢復(fù)脊柱的正常序列，重建其穩(wěn)定性，較早離床活動(dòng)，避免長期臥床的并發(fā)癥。目前手術(shù)是臨床上治療胸腰椎爆裂骨折手術(shù)主要方法。那么，什么時(shí)候是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)呢？一般認(rèn)為傷后2周內(nèi)為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。對(duì)有神經(jīng)損傷的患者，在生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間，越早越好，及早減壓、固定，對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有很大好處。大多學(xué)者認(rèn)為胸腰椎爆裂骨折患者應(yīng)早期手術(shù)治療，因此臨床上又將6～8h內(nèi)是脊髓損傷恢復(fù)的黃金時(shí)間。本組患者中25例是在8h內(nèi)實(shí)施手術(shù)的，康復(fù)效果滿意。

在胸腰椎爆裂骨折術(shù)式的選擇上，業(yè)內(nèi)人士一直存在分歧，前路手術(shù)可以直接切除突入椎管內(nèi)的致壓物及充分解除脊髓壓迫，減壓、植骨和固定可同時(shí)進(jìn)行，達(dá)到一期脊柱重建的目的。因此該術(shù)式即對(duì)晚期的減壓手術(shù)也有效，并能有效矯正后凸畸形，同時(shí)又因在前中柱支撐固定，符合生物力學(xué)原理，支撐作用好，可有效維持椎體高度。秦祖恩等[3]認(rèn)為前路減壓的優(yōu)點(diǎn)有：①經(jīng)前路減壓手術(shù)暴露充分，能直視下切除椎體后2/3，去除椎管前方的骨折塊，直視下容易分辨硬脊膜與骨塊的分界，向遠(yuǎn)離脊髓方向用力，術(shù)中損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)降低；②充分解除脊髓神經(jīng)根的壓迫，為脊髓馬尾神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件，減壓效果明顯并不破壞脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，同時(shí)可創(chuàng)造良好的植骨床，植骨融合率高，減壓、植骨及固定可同時(shí)進(jìn)行，達(dá)到一期重建脊柱穩(wěn)定性的目的，符合生物力學(xué)特點(diǎn)。但前路手術(shù)也存在缺點(diǎn)，我們要盡可能提高醫(yī)院的綜合醫(yī)療水平，克服前路手術(shù)損傷大、出血多，手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]鄧仲元，譚小青，彭軍，等.經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（4）：351-352

[2]張?zhí)忑垼垛徚郑顣苑疲?前路手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折臨床療效觀察[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，12，（17）：45-46

[3]秦祖恩，李躍輝，陳云.前路減壓植骨鈦板內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2008，14（8）：454-455