傷椎置釘技術治療胸腰椎骨折

摘要：目的：探討應用傷椎置釘技術治療胸腰椎骨折的效果。

方法：選取我院收治的37例胸腰椎骨折患者作為研究對象，所有患者均于傷后5～12d實施后路椎弓根螺釘植入復位固定植骨和融合手術。

結果：術后切口無感染，脊髓神經癥狀無惡化；神經功能改善均有1—3級的恢復；脊柱后凸角為2—6°，平均恢復21°；椎體前緣高度恢復至91%～100%，平均98%；椎體后緣骨折塊明顯回納，占椎管矢狀徑4%—18%，平均回納39%。

結論：采用傷椎置釘技術治療胸腰椎骨折的效果較明顯，值得在臨床上推廣應用。

關鍵詞：胸腰椎骨折傷椎置釘技術神經功能椎體前緣

【中圖分類號】R-3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0405-02

在脊柱骨折的治療中，選擇合理的手術治療方法，對重建脊柱穩定、恢復脊髓和馬尾功能以及患者早期康復具有重要意義[1]。脊柱爆裂骨折是指前中柱在壓縮載荷作用下發生的損傷，其中胸腰椎損傷最為常見。因其常合并脊髓、圓錐和馬尾神經等損傷，如不及時采取有效的治療手段，則療效較差甚至引起嚴重后果[2]。短節段椎弓根螺釘固定（四釘法）治療胸腰椎骨折是常用的手術方法，但固定后容易出現傷椎高度恢復不夠，融合節段后突畸形及內固定失敗等并發癥[3]。近年來有學者提出經傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折療效更佳[4]。2006年5月至2010年10月以來，筆者應用經傷椎椎弓根螺釘內固定治療胸腰段骨折37例，取得了良好的效果，現分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料。本組37例，其中男26例，女11例；年齡24～61歲，平均40.3歲。受傷原因：高處墜落傷18例，車禍傷12例，重物砸傷7例。骨折部位：T1 15例T1 28例，L1 10例，L2 7例，L3 4例，L4 3例。骨折根據Mcaffee分型：爆裂性24例，屈曲壓縮性13例，骨折伴脫位5例。神經損傷按Frankel分級：A級5例，B級6例，C級5例，D級15例，E級6例。

1.2手術方法。所有患者均于傷后5～12d實施后路椎弓根螺釘植入復位固定植骨和融合手術。全身麻醉，俯臥位，常規消毒鋪巾，利用體位復位，患者俯臥于脊柱手術架上，腹部懸空；取以骨折椎棘突為中心的后正中切口，顯露骨折椎及相鄰上下椎的椎板、關節突、橫突等。根據“人”字嵴頂點，結合Weistein解剖定位法：即腰椎為上關節突外緣垂直線延長線與橫突中軸水平線交點，胸椎為小關節的下緣與小關節中線交點的外側3mm確定椎弓根進針點；根據術前于CT上測量的TSA、SSA角采用徒手置釘法置釘。其中對于骨折椎椎弓根斷裂采用開放椎管法：將后部覆蓋椎弓根斷面的結構去除，顯露椎弓根橫斷面，在直視下植入椎弓根螺釘。術中在傷椎的上下節段常規植入椎弓根螺釘。再在傷椎植入兩枚長度較短的萬向螺釘，螺釘的進釘方向根據術前影像學對骨折塊的判斷而有所不同，原則上避開骨折塊。所有螺釘的尾端留出兩個螺紋，尾端略高于上下節段的螺釘，以增加頂推力。椎弓根骨折或椎弓根直徑太小則不植入椎弓根螺釘。置入預彎鈦棒。上終板損傷型，將鈦棒的一端先固定于上位椎弓根釘，再將鈦棒順序壓入傷椎和下位椎體的螺釘內，壓棒時將傷椎椎弓根釘向前推頂，糾正后突畸形。擰緊傷椎釘螺母，用加壓鉗對上下位椎弓根釘進行加壓，縮短后柱。下終板損傷型，則先將鈦棒固定在下位椎弓根釘，其它步驟類似。完成復位和固定后，側位透視。透視可見傷椎前柱在杠桿力的作用下高度得到恢復。根據復位情況，決定是否行椎管探查。若復位后發現到傷椎后壁殘留部分突起，采用器械將其壓迫復位。取自體髂骨和咬除的椎板和棘突混合進行橫突間和椎板間植骨。術后24h開始腰背肌鍛煉。下肢肌力4級以上者，4～6d后在腰背支具保護下開始行走。術后1周復查X片和CT。測量矢狀位后突角度和椎體高度，并觀察椎管內骨片的復位情況。12周后去除支具活動。

2結果

術后切口無感染，脊髓神經癥狀無惡化。隨訪6～28個月，平均18個月。神經功能改善均有1—3級的恢復。脊柱后凸角為2—6°，平均恢復21°。椎體前緣高度恢復至91%～100%，平均98%。椎體后緣骨折塊明顯回納，占椎管矢狀徑4%—18%，平均回納39%。術后CT掃描未見“蛋殼”現象，無內固定物松動和斷釘、斷棒現象，無慢性腰背痛，傷椎高度及脊柱生理弧度無丟失。

3討論

傷椎置釘技術適用于Gertzbein分類的A型和B1、B2型。B3型損傷由于前柱延長，明顯不適用于該方法；C型損傷極不穩定，應采用Ⅰ期或Ⅱ期前后路聯合手術。同時必須強調在損傷后4～7d內進行復位，否則考慮前路手術減壓[5]椎弓根是脊椎最堅強部分，被認為是椎體的“力量核心”，正確放置椎弓根螺釘具有動力性抵抗力，并且為矯正各個椎體的旋轉和矢狀面提供支點，只要椎弓根完整，傷椎置釘就能產生作用生物力學穩定性。

Dick J.C.報道在動物腰椎模型上測試6釘固定與4釘固定的生物力學差異，結果6釘固定組優明顯減少，為4釘固定的50%～70%。傳統4釘固定脊柱不傳遞彎矩，全部彎矩由內固定承擔；在傷椎置入螺釘后34%～44%的彎矩通過脊柱傳遞。此實驗說明在傷椎體置入螺釘可顯著改善螺釘的應力分布，減少螺釘負荷。

Mahar的生物力學實驗中傷椎置入椎弓根螺釘后，在屈曲應力下骨折椎的上位椎間盤內壓有顯著的升高，說明傷椎置釘能夠承擔部分屈曲應力，改善內固定系統的應力分布，從而起到保護損傷的椎間盤和椎體的作用，杜心如通過解剖學研究提供了經傷椎椎弓根螺釘復位治療胸腰椎爆裂性骨折的形態學基礎，其在10具脊柱標本上模擬椎弓根螺釘內固定，共置入60枚螺釘，椎弓根螺釘在側面位于椎體上1/4處，螺釘前端可直達椎體前緣，并緊貼上終板，距終板僅2～3mm。據此認為椎弓根螺釘在椎體內的位置是經傷椎椎弓根螺釘直接撬撥復位的解剖學依據。

總之，傷椎植釘技術能達到較好的術中復位效果，增強了脊柱的穩定性，既能更好的分散內固定的承載應力，又能減少內固定的松動或斷裂。為前柱的自然重建提供了一個良好的基礎。較多節段固定損傷減小，術后的椎體高度丟失減小。防止繼發性后凸畸形，對患者的術后恢復十分有利。

參考文獻

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