外傷性頸內動脈海綿竇瘺血管內栓塞術的護理

關鍵詞：頸內動脈海綿竇瘺栓塞護理

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0356-01

海綿竇段的頸內動脈損傷后，動脈血液經破損口直接流入海綿竇內，形成的異常動靜脈溝通。有搏動性突眼，手指觸摸眼球有“貓喘”樣震顫。眼瞼外翻、復視，以及難以忍受的炸破樣的血管雜音。患者進行腦血管栓塞術后，除觀察生命體征外，特別要注意有腦缺血癥狀。眼球突出明顯者應注意保護眼球。我科近年收治的多例外傷性頸內動脈海綿竇瘺病人，均采用介入血管內栓塞治療術，效果良好，10天左右痊愈出院。無1例出現并發癥。

1臨床表現

患者傷后均有昏迷，頸內動脈海綿竇漏癥狀可在傷后立即出現，或在傷后數小時、數天甚至數月之后出現。臨床表現與頸內動脈損傷形成的動靜脈瘺口大小有關。

1.1局部癥狀及體征。

1.1.1搏動性眼突及震顫與雜音：傷后24h之內，即有患側眼球結合膜充血水腫、外翻，眼球前突并伴有與心律一致的搏動，額顳頭皮靜脈怒張。因為海綿竇內的壓力增高，影響了眼靜脈的回流造成。同時病人可自己聽到的連續性雜音，隨心臟的收縮而增強，觸診眼球有震顫，聽診于眼球、額眶部及顳部可聞吹風樣雜音及貓喘震顫，二者與脈搏一致，雜音顯著可使患者失眠。壓迫同側頸總動脈可使雜音減弱或消失。

1.1.2視力障礙。因眼靜脈壓升高，視網膜水腫、出血，視盤水腫，或因擴大的海綿竇壓迫視神經而發生原發性視神經萎縮，造成視力障礙。

1.1.3綿竇與眶上裂綜合癥：約70%的病人眼球運動受限，是因為通過海綿竇的顱神經受壓所致，特別是展神經和動眼神經的受累，可引起復視，嚴重時可導致結合膜炎、角膜潰瘍、眼球受壓青光眼及視神經萎縮，甚至失明。偶爾病人有三叉神經眼支癥狀，如患側額顳、眶部疼痛或前額皮膚感覺障礙及角膜反射減弱或視力減退；神經功能障礙及蛛網膜下腔出血；致命性鼻出血等。

1.2全腦癥狀。因腦缺血引起。頸內動脈海綿竇瘺時，動脈與海綿竇之間形成短路血液循環，影響瘺口遠側大腦中動脈及大腦前動脈血流灌注，相應的分布區發生腦供血不足，長期的腦缺血引起腦的功能損害。有時顱內壓可能增高。

2診斷及治療

CCF的診斷主要是靠其典型的臨床表現及典型的眼癥，尤其是有顱腦外傷史即可確定診斷。頭顱CT、MR可發現突眼，海綿竇顯影增強或眼靜脈增粗，可作為輔助診斷。少數患者雙側均有病變，診斷時還需對瘺口類型和部位進行確定。包括瘺口的部位、大小、盜血程度、瘺口供血來源、腦底動脈環情況及靜脈引流方向等。CCF的治療目的：保護視力；消除雜音；使眼球回縮；防止腦缺血或出血。由于CCF的臨床癥狀呈進行性加重，治療采取的措施必須有效，以減少動脈血液流入海綿竇。因瘺的供血是多途徑的，目前較普遍的是采用血管內治療。CCF栓塞治療后，顱內雜音立即消失，數小時后結合膜充血水腫明顯好轉，1周后眼球突出可恢復正常。理想的治療效果應是閉塞瘺口而又保持頸內動脈的通暢，恢復解剖治愈。栓塞后的處理：①持續輸液，促進排尿，以盡快排出造影劑，減少刺激；②應用抗生素預防感染；③穿刺側下肢制動24h以防止局部出血；④根據情況應用脫水、激素藥物及對癥治療。

3并發癥

①穿刺部位血腫，是因為局部加壓力量不夠或肝素化未完全解除，術后應仔細檢查，避免此類事情的發生；②腦神經癱瘓；③假性動脈瘤，CCF治療后定期造影復查是有必要的；④球囊早脫腦梗死；⑤腦過度灌注：病人表現為劇烈的頭痛，經用脫水藥后3～5天癥狀緩解。

4護理

4.1術前心理護理。患者因頭部雜音、頭痛、視力下降、眼球前突和運動受限等癥狀，使其無法正常休息，期望能早日治愈的心情急迫，患者易情緒緊張，產生焦慮和恐懼心理。護理人員要多與患者交談，向其介紹栓塞術的配合要點及手術前后的注意事項，使其了解疾病的相關知識和手術過程，增強治療信心。

4.2眼部護理。CCF的動靜脈短路，血液進入與海綿竇相通的眼靜脈中，使眶內靜脈壓增高、眶內容物水腫，致使患者眼球突出，角膜暴露，活動受限，球結膜充血水腫，視乳頭水腫或繼發性視神經萎縮，最終導致視力下降失明，故做好眼部護理尤為關鍵和重要。白天給予氯霉素眼藥水點眼1次/2h，夜間臨睡前用紅霉素藥膏涂眼。眼瞼閉合不全者用紗布覆蓋，以防暴露性角膜炎的發生，并注意視力的變化。

4.3術后護理。

4.3.1穿刺部位護理。嚴密觀察穿刺局部有無滲血、腫脹或血腫的發生。拔鞘時囑患者放松，壓迫穿刺部位時間不少于30分鐘，壓迫力量要適量，以不影響下肢血液循環為宜。按壓后用繃帶加壓包扎，沙袋壓迫24h，并囑患者穿刺側肢體制動。同時要觀察雙側足背動脈搏動的次數和力度是否一致，并注意觀察患側足背皮膚顏色、溫度和末梢血運情況。嚴密觀察生命體征及瞳孔、意識、肌力、尿量等變化，并觀察穿刺點處皮膚有無異常，足背動脈搏動情況及肢端循環情況，并詳細記錄。防止出血股動脈穿刺處術后加壓包扎24h，并制動。嚴密觀察切口處有無滲血，保持敷料干燥、清潔。囑臥床休息3天，1周內避免用力及劇烈活動，保持大便通暢，防止顱內壓增高。

4.3.2腦血管痙攣的預防及護理。腦血管痙攣主要表現為意識障礙、失語、肢體麻木、癱瘓、頭痛加重、頸項強直加重等。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動的情況，同時做好心理護理，向患者解釋緊張會造成不良后果，使其保持良好的心理狀態。預防感染手術是有創手術，侵入性置管。術后當日遵醫囑使用抗生素，24小時謝絕探視及陪護，病房定時通風。血管內膜損傷后有血栓形成的傾向，要嚴密觀察肌力的變化。

4.3.3預防肢體活動障礙術后患者雙下肢平伸、制動6～8h，48h后床上輕微活動，逐漸增加活動量，進行肢體功能鍛煉1次/2h。患者術后5天床邊行走，肢體活動好。

4.3.4出院跟蹤。術后9-13天痊愈出院。囑注意休息，加強營養，保持情緒穩定及大小便通暢，定期復查。如有不適，及時就診。出院后分別于1個月、2個月電話隨訪，身體狀況良好，均無不適。