循證護(hù)理在股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頑固性髂部褥瘡術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理股前外側(cè)皮瓣修復(fù)髂部褥瘡術(shù)

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0350-02

股前外皮瓣修復(fù)術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，該顯微外科手術(shù)的成功與否，離不開(kāi)術(shù)前術(shù)后的心理疏導(dǎo)、嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理，護(hù)士必須具備高度責(zé)任感，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)記錄和發(fā)現(xiàn)血運(yùn)變化，促進(jìn)皮瓣成活。為了提高護(hù)理質(zhì)量，我們將循證護(hù)理護(hù)理應(yīng)用于11例帶蒂股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頑固性髂部褥瘡術(shù)護(hù)理中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

2005年6月～2011年6月，我科共收治11例髂部褥瘡患者，男6例，女5例；年齡46～82歲，6例為外傷性脊柱骨折并發(fā)截癱后股骨大粗隆部褥瘡，5例為老年糖尿病患者因營(yíng)養(yǎng)不良，股骨頸骨折后長(zhǎng)期臥床后出現(xiàn)髂部褥瘡。11例均行帶蒂股前外側(cè)島狀皮瓣修復(fù)頑固性髂部褥瘡術(shù)。手術(shù)前后均運(yùn)用循證護(hù)理實(shí)施預(yù)防性護(hù)理，11例順行股前外側(cè)皮瓣全部成活，經(jīng)隨訪12～36個(gè)月，供區(qū)無(wú)明顯功能障礙，受區(qū)功能較滿意，皮區(qū)質(zhì)地優(yōu)良，外觀較好。

2循證護(hù)理實(shí)踐

2.1循證問(wèn)題。小組成員針對(duì)具體病例，隨時(shí)預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的問(wèn)題，及時(shí)提出，把影響患者康復(fù)的最大問(wèn)題，作為研究課題。①本組褥瘡患者均為年老體弱，病情相對(duì)復(fù)雜，合并癥多，對(duì)手術(shù)耐受性差。②長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致心理消極狀態(tài)。③老年人敏感性降低，對(duì)各種不適主訴較少，術(shù)后病情變化不易被發(fā)現(xiàn)，如何有效的預(yù)防。④如何提高皮瓣的成活率，促進(jìn)皮瓣血運(yùn)。⑤重視健康宣教對(duì)術(shù)后病人康復(fù)的影響。

2.2循證支持。根據(jù)循證問(wèn)題，系統(tǒng)查詢相關(guān)文獻(xiàn)，按照關(guān)鍵詞從中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出相關(guān)文獻(xiàn)45篇，將收集到的文獻(xiàn)應(yīng)用科學(xué)的評(píng)價(jià)方法，對(duì)證據(jù)的事實(shí)性可靠性并結(jié)合臨床實(shí)際情況作出具體的系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，最后從39篇文章中獲得最佳研究實(shí)證，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)根據(jù)患者需求制定最佳的切實(shí)可行的預(yù)防方法。

2.3循證護(hù)理的實(shí)施。

2.3.1術(shù)前準(zhǔn)備。本組病例均為中老年患者，病情相對(duì)復(fù)雜，合并癥多，對(duì)手術(shù)耐受性差，因此術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，對(duì)患者一般情況的深入了解，對(duì)病情掌握到位，準(zhǔn)備好各種急救物品、藥品等。

2.3.2術(shù)前健康教育。本組患者年齡較大加上長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致心理消極狀態(tài)，所以加強(qiáng)宣教力度，耐心疏導(dǎo)，發(fā)揮家庭、病友、親友的支持作用，消除其緊張恐懼心理，向患者說(shuō)明修復(fù)褥瘡的必要性及選擇皮瓣的重要性。以成功病例做宣教，增強(qiáng)患者對(duì)生活的信心和渴望，使患者心理歸屬感增加，自卑感消除，使患者積極配合手術(shù)。本組11例均能配合手術(shù)。

2.3.3褥瘡創(chuàng)面護(hù)理。勤換藥，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，“三沖”療法。

2.3.4合并癥的護(hù)理。術(shù)前給以預(yù)防性抗生素控制感染以及能量等全身支持治療，本組患者身體都比較虛弱，術(shù)前幾天進(jìn)食高蛋白、高能量、高維生素的食物。5例糖尿病史加中度貧血患者，使用藥物控制血糖，糖尿病飲食指導(dǎo)，手術(shù)前血糖控制良好，術(shù)前三天輸入全血，術(shù)中備血。

2.3.5病情觀察的護(hù)理干預(yù)。老年人敏感性降低，對(duì)各種不適主訴較少，護(hù)理人員必須嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)病房巡視，特別是夜間。密切觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化，迅速給予相應(yīng)的處理。防止術(shù)后并發(fā)癥，5例糖尿病病人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化，合理應(yīng)用降糖藥；嚴(yán)密觀察患者脈搏及心率的變化，保持血壓穩(wěn)定，控制輸液速度，防止肺水腫。

2.3.6促進(jìn)皮瓣血運(yùn)的護(hù)理干預(yù)。病房室溫保持22-25度，有利于皮瓣的血液循環(huán)，預(yù)防低溫刺激導(dǎo)致血管痙攣，定時(shí)通風(fēng)，嚴(yán)禁吸煙；患肢保暖，保持舒適的體位，患髖下墊軟墊，防皮瓣受壓，皮瓣不可暴露在外，用柔軟敷料遮蓋，但不可覆蓋重物，防止皮瓣受壓而循環(huán)受阻。夜間加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，以便早期發(fā)現(xiàn)異常，早期處理。合理使用抗凝藥物，防下肢深靜脈血栓，皮下注射低分子肝素。皮瓣手術(shù)，其成活率在于血管的通暢，特別是術(shù)后早期，易發(fā)生傷口感染，血管痙攣、栓塞等，因此術(shù)后重點(diǎn)觀察，以早期發(fā)現(xiàn)血管危象。皮瓣溫度與健側(cè)相比溫差不超過(guò)2度，皮瓣移位后顏色一般12-24小時(shí)內(nèi)呈微紅色，24-48小時(shí)后成活皮瓣漸漸紅潤(rùn)，皮瓣遠(yuǎn)端如出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)，多是靜脈早期栓塞的表現(xiàn)。如果移植皮瓣處?kù)o脈回流障礙，可見(jiàn)皮瓣處腫脹明顯，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。術(shù)后1-3天及時(shí)觀察血運(yùn)情況并準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理記錄單上。局部轉(zhuǎn)移皮瓣易出現(xiàn)遠(yuǎn)端張力高，靜脈回流障礙，表現(xiàn)為：皮瓣腫脹發(fā)紺，輕者為淡紫紅色或青紫斑點(diǎn)，重者出現(xiàn)水泡或紫黑色。本組1例術(shù)后24小時(shí)內(nèi)觀察發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)靜脈危象，即行遠(yuǎn)端間斷拆除縫針，解決了靜脈回流障礙，解除了皮瓣危象。

2.3.7疼痛護(hù)理干預(yù)。本組術(shù)后疼痛大多發(fā)生在術(shù)后8～12小時(shí)，夜間明顯，為減輕患者疼痛，術(shù)后可以適當(dāng)使用止痛藥物，定時(shí)用藥，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練，給其閱讀一些有趣的報(bào)刊雜志，或欣賞輕松的音樂(lè)，可以轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛。

2.3.8健康宣教實(shí)施。手術(shù)是造成病人應(yīng)激的最強(qiáng)烈的因素，強(qiáng)烈持續(xù)的應(yīng)激可影響記憶能力并造成海馬的損害。侵襲程度大的手術(shù)后，患者更容易出現(xiàn)活動(dòng)及正常生活方面和心理方面的障礙。表現(xiàn)為失眠、緊張、焦慮進(jìn)而出現(xiàn)譫妄、抑郁及幻覺(jué)。病情穩(wěn)定后對(duì)自己的行為缺乏記憶。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者要和藹可親；多關(guān)心照顧、多疏導(dǎo)、多安撫，消除抵觸情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系。保持環(huán)境舒適，與親屬共同鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉或CPM輔助練習(xí)。

2.3.9飲食指導(dǎo)干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)支持，正確的飲食對(duì)術(shù)后病人康復(fù)有直接的影響。術(shù)后三天為預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍，可以每天兩次0.9%氯化鈉注射液20毫升加注射用泮托拉唑鈉40毫克靜脈注射，連續(xù)三天。術(shù)后交代患者軟食，少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以高蛋白質(zhì)、高維生素等易消化食物為宜。囑患者多飲水，防止尿路感染，保持大便通暢，防止便秘。本組2例糖尿病患者控制飲食繼續(xù)糖尿病治療。糖尿病人因抵抗力低下，要指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

2.3.10出院健康教育實(shí)施。針對(duì)老年人記憶力及反應(yīng)力下降的特點(diǎn)，采取簡(jiǎn)單易記的教育方式，使患者能學(xué)以致用，能夠接受并實(shí)施。本組患者均長(zhǎng)期臥床，應(yīng)指導(dǎo)患者及其家屬出院后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持穩(wěn)定的情緒，合理的營(yíng)養(yǎng)，健康的生活方式對(duì)身體恢復(fù)極其重要。同時(shí)，利用電話回訪了解病人的愈后情況，5例糖尿病指導(dǎo)患者堅(jiān)持飲食治療的重要意義。尿糖、血糖監(jiān)測(cè)方法，必須注射胰島素治療者，還應(yīng)學(xué)會(huì)無(wú)菌注射法、低血糖反應(yīng)及初步處理等，囑患者按時(shí)服藥。向患者及家屬交代應(yīng)注意的問(wèn)題，定期復(fù)查，提高生活質(zhì)量。

3討論

手術(shù)前后的心理護(hù)理及術(shù)后預(yù)防性的監(jiān)護(hù)對(duì)本組患者的皮瓣成活起著重要作用。病人在術(shù)前術(shù)后都有著不同程度的焦慮、恐懼等心理，老年患者害怕孤獨(dú)，聽(tīng)力下降，特別是住院后，有被遺棄的感覺(jué)；其次，還有多疑和急躁心理。情緒易產(chǎn)生波動(dòng)。因此，他們非常需要同情、支持和家庭的容忍。注重細(xì)節(jié)和態(tài)度。

術(shù)后皮瓣的血運(yùn)觀察尤其重要。術(shù)后重點(diǎn)觀察皮瓣的色澤、皮溫、張力、毛細(xì)血管充盈度情況及傷口滲出情況。

皮瓣修復(fù)后早期，在皮瓣移植部位的淺感覺(jué)較差，需特別注意防止?fàn)C傷和凍傷。術(shù)后應(yīng)將肢體的關(guān)節(jié)保持的功能位，局部移動(dòng)時(shí)應(yīng)避免皮瓣血管的牽拉和受壓，早期在生活上多給予協(xié)助，應(yīng)盡早行功能鍛煉以避免患肢功能障礙和關(guān)節(jié)僵硬，成活后的皮瓣邊緣組織易損傷，早期功能運(yùn)動(dòng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在場(chǎng)指導(dǎo)，手法輕柔，動(dòng)作緩慢，使患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍逐漸加大，以免損傷皮瓣組織。適當(dāng)?shù)陌茨Υ龠M(jìn)皮瓣局部和耙器官的功能，做主動(dòng)和被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉、神經(jīng)、血管產(chǎn)生綜合作用，可加快皮瓣深、淺感覺(jué)的恢復(fù)，護(hù)理中應(yīng)及時(shí)糾正對(duì)血運(yùn)不利的體位，使患肢功能盡快達(dá)到預(yù)期目的。

循證護(hù)理的實(shí)施，為患者提供了高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)，患者對(duì)護(hù)理工作滿意度提高，改變了臨床護(hù)士被動(dòng)的護(hù)理工作模式，對(duì)已出現(xiàn)的問(wèn)題和可能出現(xiàn)的問(wèn)題，積極采取措施使進(jìn)行早期干預(yù)，預(yù)防了并發(fā)癥發(fā)生率下降，提高了皮瓣的成活率，提高了護(hù)理質(zhì)量，滿足了患者對(duì)健康的需求。護(hù)士以最新最科學(xué)的方法實(shí)施治療護(hù)理方案，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間護(hù)患間的協(xié)調(diào)和溝通。

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