重型顱腦損傷經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)后患者的護(hù)理

摘要：目的：探討重型顱腦損傷患者經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)后護(hù)理，以預(yù)防和控制感染，減少并發(fā)癥發(fā)生。

方法：對(duì)我院2009年10月至2011年11月收治的62例重型顱腦損傷患者經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)后進(jìn)行精心護(hù)理。

結(jié)果：在臨床實(shí)踐中，有38例患者GCS15分（未發(fā)生并發(fā)癥），好轉(zhuǎn)16例，有5例因原發(fā)病危重死亡，有3例并發(fā)肺部或切口感染。

結(jié)論：通過對(duì)重型顱腦損傷患者經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)后采取有效的護(hù)理措施，能預(yù)防肺部感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，提高治愈率。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0329-02

重型顱腦損傷患者由于意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱或喪失，吞咽反射受到抑制，從而導(dǎo)致不能自主進(jìn)行呼吸道分泌物的排除，使得各種分泌物和消化道嘔吐物極易吸入到氣管里，使得氣管受阻，從而導(dǎo)致缺氧，加重發(fā)生腦水腫甚至窒息死亡。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）是一種新型的、微創(chuàng)的氣管切開術(shù)，是解決呼吸道阻塞、迅速改善通氣功能，從而改善患者腦缺氧、減輕腦水腫癥狀的重要措施。但是氣管切開后，由于人體天然保護(hù)屏障作用消失，防御功能減弱，人工氣道（呼吸道）容易干燥，形成痰痂，堵塞人工氣道，并有可能進(jìn)入異物及增加感染機(jī)會(huì)，加重患者的病情，因此，術(shù)后護(hù)理十分重要。

1一般資料

選取我院近兩年間內(nèi)進(jìn)行PDT的重型顱腦損傷患者62例，包括男40例，女22例，年齡在13-65歲之間，平均年齡為47歲。患者的GCS評(píng)分狀況為：5-7分38例，3-5分24例。均使用相應(yīng)型號(hào)的萬靈科氣管切開套管。

2護(hù)理方法

2.1病房環(huán)境。保持病房溫濕度適宜，溫度22-24℃，濕度50%-60%。以1：500的消毒靈液濕式拖地一天兩次，一床一巾，每天擦拭床旁用物。每天開窗通風(fēng)兩次，每次30分鐘，消毒機(jī)消毒三次，每次1小時(shí)?？諝饧?xì)菌學(xué)監(jiān)測，要求每培養(yǎng)皿<5菌落。

2.2體位。抬高床頭30°（無禁忌癥），避免頸部屈曲，利于靜脈血回流，減少顱內(nèi)血容量和降低顱內(nèi)壓，防止胃內(nèi)容物返流，預(yù)防吸入性肺炎，保持頭、胸、氣管套管在一條線上。手術(shù)當(dāng)日不宜過多變換體位，以防套管脫出。

2.3全面監(jiān)護(hù)。給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察神志瞳孔及生命體征變化，如有惡化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。

2.4合理用氧，保持呼吸道通暢。根據(jù)患者的病情，給予套管內(nèi)吸氧3-5L/min。自主呼吸弱者給予機(jī)械通氣，動(dòng)態(tài)觀察SpO2、氣道壓力、呼吸音，警惕調(diào)壓報(bào)警，并及時(shí)反饋給醫(yī)生，以便采取有效檢查、治療措施，同時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?，調(diào)整通氣方式，維持酸堿平衡。每2小時(shí)對(duì)其進(jìn)行翻身拍背，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗆咳或者阻塞性喉鳴時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行吸痰。如果患者出現(xiàn)咳嗽反射低的情況，要對(duì)其1-2小時(shí)吸痰1次。當(dāng)需要進(jìn)行口腔和氣道同時(shí)吸痰時(shí)，要先氣管后口腔。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，并觀察痰液的色、量，性質(zhì)變化，做好記錄，及時(shí)留取痰標(biāo)本送檢培養(yǎng)。

2.5套管護(hù)理。套管護(hù)理的原則就是妥善固定、防止脫出。每天檢查套管系帶的松緊度是否合理，以能容納一指為宜，固定系帶應(yīng)打死結(jié)。

2.5.1切口觀察與護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密觀察氣管切開局部是否有滲血，量是否多，有無皮下氣腫等。切口可行局部壓迫止血，可用腎上腺素噴灑局部滲血處，也可用凡士林、碘伏紗條填壓，一般術(shù)后24小時(shí)出血減少。每8小時(shí)用碘伏消毒切口周圍，并更換無菌敷料，保持切口清潔干燥。嚴(yán)格無菌操作，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做細(xì)菌培養(yǎng)。系帶隨臟隨換。

2.5.2氣囊護(hù)理。將氣囊充氣以封閉氣道，保證有效通氣，防止上呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物誤吸入下呼吸道引起吸入性肺炎。文獻(xiàn)報(bào)道，使用套囊測壓表法，套囊壓力可控制在理想水平，有效減少氣管粘膜的損傷及誤吸的發(fā)生。Diazt等建議套囊壓力維持在25～30cmH2O。我科使用萬靈科氣囊壓力表，每4小時(shí)測量并調(diào)整氣囊壓力和注氣量。

2.5.3內(nèi)套管護(hù)理。內(nèi)套管要保持4-6小時(shí)清洗消毒1次。7～10天后更換金屬套管，每8小時(shí)更換內(nèi)套管一次。

2.5.4氣道濕化。由于需要暫時(shí)或長期佩戴氣管套管，失去了鼻腔及口腔對(duì)空氣正常的濕化及加溫功能，呼吸道水分丟失增加可達(dá)800ml/d以上，防御功能減弱，若不對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化，溫化和過濾，可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥。用輸入泵持續(xù)滴入0.45%鹽水使氣道處于近似于生理濕化狀，可充分改善人工氣道的濕化環(huán)境，有利于痰液的稀釋與排出[6]。同時(shí)給予超聲霧化吸入2/日，套管口以雙層鹽水紗布覆蓋。

2.6飲食口腔護(hù)理。鼓勵(lì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，保證藥物及營養(yǎng)的攝入。給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液鼻飼，量由500ml漸加至2000ml每天，使用夾式輸液恒溫器保持溫度適宜。為減少胃內(nèi)容物的反流，降低吸入性肺炎的發(fā)生，采用腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)行間斷胃腸減壓。通過胃腸減壓負(fù)壓吸引原理，采取間斷胃腸減壓的方法，將營養(yǎng)液持續(xù)泵入3小時(shí)，再停止泵入30分，有助于保持胃液pH值為正常范圍，而胃酸有助于抑制上消化道細(xì)菌的生長，間歇性喂養(yǎng)可間斷性誘導(dǎo)胃酸短暫的升高，降低發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[4]。用氯已定漱口液每天對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，一天兩次，保持患者口腔清潔，預(yù)防口腔感染。

2.7心理護(hù)理。患者由于病痛折磨，以及突如其來的病痛的打擊，會(huì)導(dǎo)致其心理產(chǎn)生恐慌、抑郁以及自卑的狀態(tài)。并且由于患者術(shù)后使用插管而影響其說話、表達(dá)，使病人有極大的無助感。在這階段護(hù)理人員，要對(duì)患者進(jìn)行充分的理解和關(guān)心，給予病人細(xì)致的照顧和溫暖的支持，引導(dǎo)病人樹立治療的信心，保持良好地心態(tài)。

3總結(jié)

通過上述綜合的護(hù)理措施，有效地控制了重型顱腦損傷患者病情的惡化和并發(fā)癥的發(fā)生，解除了患者的心理負(fù)擔(dān)，幫助患者盡快渡過創(chuàng)傷應(yīng)急期，改善了愈后。

參考文獻(xiàn)

[1]楊巧龍，張燕.氣管導(dǎo)管套囊不同充氣方法的比較[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：232-233

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[3]倪曼萍.心理護(hù)理在神經(jīng)科臨床的應(yīng)用.實(shí)用護(hù)理雜志，1994，10（7）：35