肝破裂保守治療23例的預見性護

摘要：目的：探索肝破裂保守治療的護理劑措施。

方法：回顧性分析23例保守治療肝破裂病例的的預見性護理資料。

結果：23例患者全部治愈，無護理并發癥。

結論：預見性護理在肝破裂患者的保守治療中效果顯著，能提高治療效果。

關鍵詞：肝破裂保守治療預見性護理

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0310-02

外傷性肝破裂是外科常見急腹癥，往往病情兇險，既往手術治療的較多，近年來，隨著醫療技術的不斷提高，我科的肝破裂患者有選擇性的進行了保守治療，為適應這一變化，配合好醫生的工作，我科護理條線對所有的保守治療的肝破裂患者開展了預見性的護理，取得了較好的效果，現回顧如下：

1臨床資料

23例患者中，男16例，女7例，年齡12-56歲，其中，車禍傷8例、刀刺傷3例、高處墜落傷4例、重物擠壓傷2例、跑步摔傷4例、雪天滑到2例，按1994美國ASST分級標準1，Ⅰ級3例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例。

2護理

2.1常規護理。患者入院后，常規給予休克臥位、保持呼吸道通暢并吸氧、測體溫、留置導尿管、連接電子多參數監護儀、完成心電圖、胸片等術前準備；同時完成血交叉、備皮、皮試等；

2.2積極的抗休克治療。這類患者入院時，一般均已完成B超、CT等檢查，診斷已明確，多數有休克表現，少數在門診時已輸上液體得已糾正，故入院后，立即完成兩條靜脈通道的建立，其中一條為深靜脈置管，以確保能快速順利地完成輸液及輸血的任務，同時根據醫囑完成抗休克治療，本組未輸血8例，其余輸血量在200-800ml之間；

2.3心理護理。肝破裂都由于外傷突然產生，患者常常產生強烈的心理反應，緊張、恐懼、焦慮等情緒夾雜，醫護人員緊張的搶救過程、嚴肅的表情、都能加重患者的緊張，尤其是醫生與家屬談話后，可能依然要從保守治療中轉剖腹探查更加重了患者及家屬的心理負擔，此時我們要求所有的護理人員做到態度和藹熱情、操作輕巧穩健、使患者產生安全感，同時用熱情、親切的語言向患者及家屬解釋保守治療的積極意義，以及中轉開腹的可能性，我科在這方面的成就，在治療過程中需要關注的問題等等，讓患者解除顧慮，積極地配合醫護人員的治療工作，在本組病例中，有一位自戕的女性患者，在我們積極的心理護理后，拋棄了悲觀厭世的念頭，很好地完成了與護理見的合作；

2.4預見性護理。①大出血的觀察：肝破裂在臨床上，最常見的危險是腹腔內大出血導致的失血性休克，死亡率為10%-20%2，因此嚴密觀察生命體征，準確記錄出入量是我們護理工作的重點，我們仔細觀察血壓、脈搏變化，開始時每15-20分鐘測量一次，漸平穩后改30-60分鐘測一次，直至完全平穩。與此同時，我們還需要認真觀察患者的神智、表情、口唇、四肢溫度、皮膚色澤、每小時尿量、腹痛程度與范圍的改變、一旦上述指標有惡性改變，常常提示出血持續或加重，休克表現明顯時立即加快輸液，報告醫生，做好中轉手術的準備，本組病例無中轉手術的；②臥床的控制：肝臟質地脆弱，受傷后更是容易出血，因此肝破裂保守治療的患者都要求絕對臥床，避免一切不必要的活動，大小便均要求在床上解決，所有患者2天未接大便的都常規使用開塞露以保持大便柔軟，協助患者翻身時動作需輕柔、穩定，我科曾有一位手術治療的肝破裂患者在術后6天病情平穩，床邊B超檢查腹腔無積血、引流管無引出物后由ICU病房轉至普通病房的過程中，患者感覺躺下的時候速度過快突發腹痛，其后引流管便出現鮮血引出，一直保守治療20余日，才痊愈出院。③壓瘡的護理：肝破裂保守治療的患者住院時間一般較長，本組患者住院時間15-35天，且要求患者據對臥床，因此壓瘡的護理也是我們重點預防的問題之一，除定時輕柔翻身外，我們對易發生壓瘡的部位禁止拍打，以避免震動加重肝破裂出血，只給予熱毛巾外敷和按摩。本組23例無發生壓瘡者。④墜積性肺炎的預防：長時間臥床的患者容易發生墜積性肺炎，尤其是老年患者，我們在一入院即鼓勵患者深呼吸，盡量小心咳痰，早期應用霧化吸入的方法以方便痰的排出，本組有一例老年人出現肺部感染，隨著肝破裂的穩定，咳痰力度的增加及抗菌素的使用，逐漸好轉。⑤導尿管相關尿路感染的預防：尿路感染是常見的醫院感染，僅次于呼吸道感染，占醫院感染的30.0%～40.0%。在這些尿路感染的病例中，有75.0%～80.0%是由留置導尿管所引起，稱之為導尿管相關性尿路感染，本組病例在入院后都常規留置導尿管以便于觀察生命體征變化，眾所周知，導尿管留置24小時以后，都一定會有細菌的定植，為預防和控制感染，我科在院感科的指導下嚴格執行無菌技術，嚴密注意醫務人員的手衛生，每日進行導尿管的相關護理，并敦促醫生在患者病情穩定的情況下，早期拔除導尿管；⑥應激性黏膜病變（SRMD）舊稱應激性潰瘍的觀察：外傷性肝破裂患者無論生理及心理均遭受了巨大的打擊，且在保守治療過程中的持續焦慮這都是應激性黏膜病變的易發因素，我科在這一方面也做了一系列工作，本組患者入院后就都常規使用了質子泵抑制劑預防應激性黏膜病變，但并未常規留置胃管，所以對未留管的患者我們均詳細查問關于泛酸、胸骨后燒灼、大便顏色、形狀等相關信息，以其早發現、早處理，本組病例發現大便OB實驗陽性3例，見胃管引出咖啡色物4例，均未行特殊處理好轉；⑦ARDS的觀察：成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）也是外傷后經常出現的嚴重并發癥之一，尤其是在同時伴有胸部外傷的時候，一旦出現，病勢兇險，我們在觀察過程中，密切注意患者的口唇、呼吸深度、頻率、及動脈血氧飽和度（SO2），對于SO2下降的病人，給予提高氧流量、更換感應夾的手指等處理未見好轉時，報告醫生行進一步處理，本組病人伴肋骨骨折1例、肺挫傷1例，均未發生ARDS。

3討論

肝臟位于右上腹，體積較大、質地脆弱而血供豐富，平時受肋弓的保護，一旦受到較大外力或銳器損傷，較易出現肝破裂出血，近年來，隨著臨床經驗的豐富，專業技術水平的提高，影像專業的進步，發現，很多外傷性肝破裂在手術中發現有50%-80%肝破裂處的出血已經停止，因此外傷性肝破裂保守治療的病例在臨床中的也越來越多，我科針對這種情況開展了預見性護理，經過細致完善的風險評估和護理措施的執行，防止了并發癥的發生，促進了患者的康復，獲得了較好的治療效果，有利于患者的非手術治療的進行。

參考文獻

[1]王東，朱繼業.復雜肝外傷的手術治療[J].中國實用外科雜志，2010，30（8）：656-659

[2]龔永紅，張海平.外傷性肝破裂的搶救與護理[J].河南外科學雜志，2008，11（14）：103

[3]袁望舒，劉忠良，張海娜等.導尿管相關尿路感染的防治現狀與展望[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（9）：1936-1939

[4]黎沾良.腹部創傷處理的進展[J].中華創傷雜志.2003，19：133-134