先天性尿道下裂患兒圍手術(shù)期的護(hù)理

摘要：目的：研究先天性尿道下裂患兒圍手術(shù)期的護(hù)理方案，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患兒的心理障礙和提高家屬對(duì)醫(yī)護(hù)工作的配合。

方法：回顧分析2005-2010我院33例先天性尿道下裂患兒的臨床資料，護(hù)理方案包涵以下幾方面：增加圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)，健康教育和心理輔導(dǎo)，保持會(huì)陰部清潔，加強(qiáng)管道護(hù)理。

結(jié)果：33例患兒一期治愈28例，尿瘺5例，發(fā)生率15.2%；二期治愈5例。

結(jié)論：增加圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持、做好術(shù)前對(duì)患兒及家屬健康教育和心理輔導(dǎo)，會(huì)陰部清潔及胃腸道的準(zhǔn)備，保持排便通暢通可避免腹內(nèi)壓增加引起傷口疼痛，做好基礎(chǔ)護(hù)理，減少傷口感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：尿道下裂圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0230-02

先天性尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常見(jiàn)的先天性畸形，患病率約0.4～0.8%。[1]由于尿道開(kāi)口位置異常和陰莖下彎影響排尿和排精的功能，手術(shù)是治療的唯一有效方法，其目的在于使陰莖伸直，尿道口移位至正常位置，修復(fù)尿道[2]。手術(shù)傷口感染是影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵性因素之一，而手術(shù)效果與護(hù)理工作、及患兒家屬的配合密切相關(guān)，通過(guò)醫(yī)療護(hù)理之間合作、醫(yī)患之間的合作，細(xì)致護(hù)理、密切觀察病情，改進(jìn)護(hù)理方案，取得較好的成效。現(xiàn)將我院2005年1月-2010年1月對(duì)33例先天性尿道下裂患兒行尿道成形術(shù)的護(hù)理心得報(bào)道如下。

1臨床資料

本組患兒33例，年齡10個(gè)月-12歲，平均4.5歲。期中陰莖陰囊型12例，占36.3%，陰莖體型17例，占51.5%，冠狀溝型4例，占12.2%。33例患兒均進(jìn)行尿道一期成形術(shù)。

2護(hù)理方法

2.1術(shù)前護(hù)理。

2.1.1心理護(hù)理。先天性尿道下裂主要表現(xiàn)為包皮的異常分、陰莖發(fā)育不良或彎曲、尿道口異位、不能正常排尿，患兒常出現(xiàn)自卑、焦慮、自閉等心理障礙，特別是學(xué)齡前及學(xué)齡的患兒，因發(fā)現(xiàn)自己排尿方式與別人不同，怕受到別人的嘲笑、諷刺、常常不敢在公共次所排尿、不敢上學(xué)等，隨著年齡增長(zhǎng)，這種心理障礙就更加嚴(yán)重，患兒及其家屬急切盼望能通過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)正常生活，但又擔(dān)心手術(shù)效果不好，心理負(fù)擔(dān)較重。針對(duì)這種心理狀況，護(hù)理人員通過(guò)主動(dòng)安慰患兒及家長(zhǎng)減少患方的心理負(fù)擔(dān)，通過(guò)健康教育加深患兒及家長(zhǎng)對(duì)疾病的理解，并耐心解釋手術(shù)方法、術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，說(shuō)明該病預(yù)后情況，與家長(zhǎng)共同制定患兒的個(gè)體化護(hù)理方案，并多與他們交流，拉近醫(yī)患距離，逐步消除患兒的恐懼心理和自卑感，使患兒及家長(zhǎng)感到關(guān)愛(ài)，增強(qiáng)信心，并理解醫(yī)護(hù)的工作，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

2.1.2術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、增加營(yíng)養(yǎng)支持。入院后通過(guò)測(cè)量腹部皮下脂肪厚度和上臂皮下脂肪厚度評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，盡早給予高熱量、高蛋白飲食，以增加患者營(yíng)養(yǎng)，多食蔬菜水果等纖維豐富的食物，以利于大便通暢。

2.1.3會(huì)陰部護(hù)理，預(yù)防術(shù)后切口感染。遵醫(yī)囑術(shù)前3d用1∶5000高錳鉀溶液清洗會(huì)陰部，每日2次，對(duì)包皮長(zhǎng)的要翻轉(zhuǎn)清洗，術(shù)前1d常規(guī)皮膚清潔，特別注意包皮及陰囊皺的清潔，目的是清潔污垢，同時(shí)促進(jìn)局部血液循環(huán)，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。遵醫(yī)囑術(shù)前1d預(yù)防性使用抗菌藥物。

2.1.4腸道準(zhǔn)備。術(shù)前2d囑患兒進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)前1d改為流質(zhì)飲食，術(shù)前晚用溫生理鹽水加開(kāi)塞露行清潔灌腸，消除腸道內(nèi)積存的糞便，避免術(shù)中在麻醉狀態(tài)下肛門(mén)括約肌松馳，糞便污染術(shù)區(qū)，避免術(shù)后早期排便污染切口造成感染影響切口愈合。

2.2術(shù)后護(hù)理。

2.2.1心理護(hù)理。由于患者年齡都較小，對(duì)于手術(shù)后創(chuàng)傷疼痛耐受力差，難以配合治療。需安排患兒父母床邊陪護(hù)，協(xié)助安撫患兒，滿足患兒的依賴心理，減少恐懼心理。并為患兒提供人性化服務(wù)（如玩具、音樂(lè)、書(shū)籍等），保守隱私，讓患兒感到被關(guān)愛(ài)、尊重、接納，具有歸屬感和主動(dòng)性，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。

2.2.2飲食護(hù)理。患兒返回病室后按麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，麻醉清醒后逐漸恢復(fù)正常飲食，以易消化、易吸收、高熱量、高蛋白、適量粗纖維飲食為主，每日補(bǔ)充適量水果，補(bǔ)充足量維生素，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)切口愈合。同時(shí)指導(dǎo)患兒進(jìn)行適宜的床上運(yùn)動(dòng)，并囑家長(zhǎng)協(xié)助輕柔按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，囑患兒排便時(shí)避免用力導(dǎo)致腹壓，可每日用開(kāi)塞露塞肛，幫助排便，避免因用力排便造成出血、尿液外滲、尿道支架管過(guò)早脫出、增加切口張力而影響切口愈合。鼓勵(lì)患兒多飲湯、水，以增加尿量達(dá)到自然洗尿路的作用，防止尿道感染。

2.2.3疼痛護(hù)理。疼痛、膀胱痙攣與手術(shù)創(chuàng)傷及引流管刺激有關(guān)，是手術(shù)常見(jiàn)癥狀。主要措施是調(diào)整膀胱造瘺管及尿道支架管的位置。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（如安痛定、尼美舒利）及抑制膀胱收縮藥物（如普魯苯辛），同時(shí)配合心理支持以減輕癥狀，囑家長(zhǎng)陪患兒玩耍分散患兒注意力，減少疼痛感。術(shù)后常規(guī)給予己烯雌酚用以防止陰莖勃起，減少由于陰莖勃起導(dǎo)致的疼痛、皮瓣供血障礙、創(chuàng)面滲血等。

2.2.4引流管的護(hù)理。尿道成形術(shù)后常規(guī)留置膀胱造瘺管和尿道支架管，陰莖應(yīng)固定在向上翹的位置，如陰莖下垂、新尿道受折角導(dǎo)管的壓迫會(huì)影響局部血供出現(xiàn)壞死，形成尿瘺。故應(yīng)保持引流管通暢，重視導(dǎo)管固定，做標(biāo)記，每班查對(duì)，防止導(dǎo)管扭曲、變形、脫落等情況，避免導(dǎo)管反復(fù)牽拉引起不適。觀察引流液的量、性狀。應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管，檢查是否通暢并防止引流管阻塞。按醫(yī)囑每日用注射器抽血0.9%生理鹽水沖洗膀胱，每次20-30ml沖洗速度要緩慢。尿道支架管夾閉7天，每天用氯霉素眼藥水滴尿道口3-4次，保持其清潔。

2.2.5加強(qiáng)病情觀察，控制局部感染。密切觀察切口局部情況，耐心聽(tīng)取患兒的主訴，有效預(yù)防切口感染是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。如切口置有皮片引流，要及時(shí)更換切口滲血的敷料，并觀察有無(wú)尿液的外滲。切口敷料手術(shù)后3天拆除，密切觀察（醫(yī)護(hù)人員觀察、同時(shí)調(diào)動(dòng)家長(zhǎng)的主動(dòng)觀察）切口及龜頭的血供情況及有無(wú)滲血、滲尿、組織發(fā)紺、壞死、腫脹等現(xiàn)象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理，避免切口污染而引起感染。換藥時(shí)局部切口可噴敷貝復(fù)劑（外用得組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子），使藥液形成一層均勻的保護(hù)膜，對(duì)局部切口組織到修復(fù)促進(jìn)愈合的作用。遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗菌藥物。

2.2.6皮膚護(hù)理。術(shù)后由于疼痛、引流管的限制，患兒需要長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，困此，骺尾部皮膚的護(hù)理也非常重要。向家長(zhǎng)宣教翻身及按摩局部的重要性，夏天要避免背部及會(huì)陰部皮膚長(zhǎng)痱子或濕疹，每日用溫水擦洗2-3次，及時(shí)更換汗?jié)竦囊路３执矄挝磺鍧嵏稍铮苊饩植科つw受壓、破損。引流管可用抗過(guò)敏膠布固定于腹部或大腿上。每次更換尿袋時(shí)應(yīng)更換貼膠布的位置，避免因膠布痕跡引起局部瘙癢，患兒因反復(fù)使用退熱栓后出現(xiàn)肛周瘙癢，肛周皮膚涂以爐甘石洗劑止癢。若患兒掻抓應(yīng)及時(shí)修整患兒指甲。

2.2.7排尿訓(xùn)練。一般于術(shù)后2周左右拔管，拔管后第1天很多患兒因害怕排尿疼痛而不敢排尿，易引起尿潴留，甚至下腹脹痛，故應(yīng)鼓勵(lì)患兒自行排尿，并指導(dǎo)患兒適應(yīng)術(shù)后排尿時(shí)的體位變化，采用半臥位、半蹲位、自立位逐步過(guò)渡的訓(xùn)練排尿，排尿時(shí)盡量避免尿液污染切口，同時(shí)認(rèn)真觀察尿線的變化。注意尿線粗細(xì)，有無(wú)分叉，有無(wú)排尿困難等癥狀，如有尿流不暢、尿線細(xì)小、尿急，則考慮可能出現(xiàn)尿道狹窄，應(yīng)立即檢查，協(xié)助醫(yī)師行尿道擴(kuò)張術(shù)，避免形成尿瘺，瘺口較大時(shí)，半年后再行修補(bǔ)治療。

2.3出院指導(dǎo)。出院時(shí)要細(xì)心做好家長(zhǎng)及患兒的健康教育工作，對(duì)較大患兒給予相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)其站立排尿，克服術(shù)前的心理障礙。囑患兒多飲水，多排尿，讓尿液沖洗尿道，防止尿路感染。保持會(huì)陰部清潔，勤換內(nèi)褲，遵醫(yī)囑用1∶5000高錳酸鉀溶液清洗會(huì)陰部，每日2次。多休息，注意勞逸結(jié)合，宜穿柔軟寬松的內(nèi)褲，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如劈腿、踢腿、騎跨等動(dòng)作，防止對(duì)陰莖的撞擊、擠壓、摩擦，避免新形成的尿道及會(huì)陰部傷口受到損傷。教會(huì)家長(zhǎng)觀察患兒排尿情況，發(fā)現(xiàn)排尿困難，尿路變細(xì)、尿急、尿痛等現(xiàn)象，及時(shí)返院行尿道擴(kuò)張術(shù)。并定期返院復(fù)查。

3結(jié)果

本組患兒33例，經(jīng)手術(shù)治療與護(hù)理，Ⅰ期治愈28例，治愈率84.8%，術(shù)后遺留尿瘺5例，發(fā)生率15.2%，無(wú)尿道狹窄。5例尿瘺患兒于術(shù)后6個(gè)月返院行尿瘺修補(bǔ)術(shù)并治愈。

4討論

先天性尿道下裂是泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的先天性畸形，均為男性，手術(shù)是治療尿道下裂的唯一方法[3]。先天性尿道下裂的臨床治療較困難，手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)難度大，治療時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，常易發(fā)生尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥，尿瘺為尿道下裂修復(fù)術(shù)最為常見(jiàn)、重要的并發(fā)癥[4]。術(shù)前要做好心理護(hù)理及健康教育，尿道下裂患者由于尿道口位置異常，排尿姿勢(shì)與正常人不同，常伴有自卑心理，性格孤僻內(nèi)向，甚至自閉，故心理護(hù)理顯得尤其重要。患兒的病變部位是生殖器，患兒家屬常出現(xiàn)抑郁和焦慮的心理狀態(tài)，既要照顧患兒，還要承受社會(huì)各種的壓力和歧視，對(duì)手術(shù)的期望值較高，但又擔(dān)心手術(shù)效果，常常伴有焦慮不安。心理護(hù)理必須貫穿整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程，目的是減輕患兒及家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)，以積極樂(lè)觀的心態(tài)配合醫(yī)療護(hù)理工作的進(jìn)行，為手術(shù)的成功打下良好的基礎(chǔ)。尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。對(duì)病情的觀察及護(hù)理是防止手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素，而對(duì)病情的觀察及護(hù)理離不開(kāi)家長(zhǎng)和患兒的配合。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是尿瘺，引起尿瘺的原因有膀胱造瘺管引流不暢，新建尿道供血不足，局部水腫，經(jīng)尿道過(guò)早排尿，傷口感染[5]等，避免上述原因可以降低尿瘺的發(fā)生率，故應(yīng)保持引流管通暢，防止導(dǎo)管扭曲、變形、脫落等情況，避免導(dǎo)管反復(fù)牽拉引起不適，密切觀察切口局部情況，耐心聽(tīng)取患兒的主訴，保持切口敷料干結(jié)，并觀察有無(wú)尿液的外滲，每天用氯霉素眼藥水滴尿道口3-4次，保持其清潔。尿道狹窄多跟傷口感染、尿道支架管脫落等原因有關(guān)，其中對(duì)感染的預(yù)防及控制至關(guān)重要。圍手術(shù)期增加營(yíng)養(yǎng)支持，做好會(huì)陰部清潔，術(shù)前做好胃腸道的準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持膀胱造瘺管通暢及會(huì)陰部皮膚護(hù)理，預(yù)防切口感染，保持排便通暢，避免腹壓增加的因素，控制切口疼痛，禁止術(shù)后2周內(nèi)尿道排尿，這是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)成功的重要措施，這些離不開(kāi)我們細(xì)致的護(hù)理工作。因此先天性尿道下裂手術(shù)的成敗，既需要良好手術(shù)技術(shù)，更離不開(kāi)圍手術(shù)期精心細(xì)致的護(hù)理工作。

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