單側椎間融合椎弓根螺釘固定治療復發性腰椎間盤突出癥圍術期護理

摘要：目的：探討單側椎間融合椎弓根螺釘固定治療復發性腰椎間盤突出癥圍術期護理方法。

方法：對38例腰椎間盤突出癥患者，經臨床癥狀、體征和影像資料明確診斷且具有手術指征采用后路椎弓根釘系統聯合cage融合術治療，進行針對性的術前護理和術后護理。

結果：所有病例癥狀明顯改善，術后1周按Nakai評分標準：優17例，良9例，可10例，差2例。所有病例進行隨訪。其中16例隨訪4年，15例隨訪1年，7例隨訪6個月。所有隨訪病例按Nakai評分標準：優18例，良12例，可6例，差2例。

結論：提高單側椎間融合椎弓根螺釘固定治療復發性腰椎間盤突出癥的各項護理質量對促進患者全面恢復具有至關重要的意義。

關鍵詞：椎弓根釘系統腰椎問盤突出癥圍手術期護理

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0203-01

自2007年10月開始，我院采用單側椎弓根螺釘內固定、開窗（或半椎板切除）減壓、椎問融合器植骨融合術治療腰椎問盤突出癥38例，取得滿意效果。現將圍手術期護理總結如下：

1臨床資料

1.1一般資料。38例，男26例，女12例；年齡48—69歲，平均56歲。單純腰椎間盤突出癥26例，合并腰椎失穩5例，合并椎管狹窄及側隱窩狹窄10例，復發8例。突出部位：L3-43例，L4-522例，L5-S113例。突出類型：中央型8例，單側型30例。病程3個月～10年。臨床表現：腰痛伴右下肢放射痛18例，腰痛伴左下肢放射痛14例，單純腰痛6例；伴下肢皮膚麻木21例，足下垂2例，伴尿潴留2例，伴下肢肌肉萎縮12例。直腿抬高試驗均為陽性，膝反射減弱13例，踝反射減弱15例。X線過伸過屈應力片脊柱不穩5例，椎隙變窄14例。CT、MR檢查均有腰椎問盤髓核突出，硬膜囊及神經根均可見受壓，側隱窩狹窄10例。

1.2方法。持續硬膜外麻醉或傘麻氣管插管下采用俯臥位，以髓核突出棘突間隙為中心作后正中縱形切口或弧形切口，于下肢癥狀明顯一側用電刀剝離骶棘肌，顯露棘突、椎板、上下小關節突及黃韌帶。于突出上下椎體椎弓根上置入2枚椎弓根螺釘。C-臂機攝片確定定位準確后，切除黃韌帶、小關節突內側緣骨質，擴大骨窗，顯露硬膜囊、神經根及側隱窩，向內側小心牽開硬膜囊及神經根，切除突出髓核組織，用7～11號椎問撐開器依次將椎隙撐開至適當程度，用絞刀和刮刀清除上、下側終極軟骨及剩余髓核組織。將自體骨處理成小骨粒壓實打入合適的Cage內。多余的骨粒置入椎體間隙前部，壓實后置入Cage，Cage后緣低于椎體后緣0.3cm。安裝連接棒，適當加壓，使Cage緊嵌于上、下終極之間。放置引流。縫合切口，結束于術。術中失血150～500mL，平均370mL，未輸血。術后應用抗生素3～5d，1～3d拔除引流管，術后第2d行被動直腿抬高訓練，5d后行腰背肌功能鍛煉，術后復查X線，拆線后帶腰部支具下床活動，3個月內避免彎腰活動，以臥床休息為主，6個月內避免重體力勞動。

1.3評價。術后主要評價手段采取臨床問卷調查和X線片/CT追蹤檢查，觀察術后臨床療效、植骨融合率等。其中臨床療效通過問卷調查，按Nakai評分標準：優：癥狀和體征完全消失，恢復原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕工作或活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。植骨融合率主要通過拍攝腰椎動力位片是否有相對運動或CT顯示植骨融合來判斷。

2結果

所有病例癥狀明顯改善，術后1周評分為優17例，良9例，可10例，差2例，優良率68.42%；術后3個月～4年評分為優18例，良12例，可6例，差2例，優良率78.95%。

3護理

3.1術前護理。本組為復發的病例，充分了解每一位患者心理和想法，作相應科學解釋，解除患者的緊張情緒，減少顧慮和擔憂，使患者從心理上配合治療及護理。注意合理營養，予富于營養、易消化的食物。指導患者臥床休息，練習床上大小便。

3.2術后護理。本組為復發的病例，在術后護理中必須嚴格和相對提高護理要求，要多問候、勤觀察，嚴格執行以下措施：①體位：術后去枕平臥6h，每2h協助患者翻身1次，側臥位時腰背部墊一軟枕，以減輕腰背部的支撐力；②生命體征觀察：患者術畢回病房時，護理人員要主動了解術中情況，根據病情每30min～1h測BP、P、R1次，24h平穩后每天測4次，并作好記錄，如發現患者出現血壓下降、心率變快、面色蒼白、出冷汗等情況要立即匯報作出處理；③術后翻身：術后6h可按脊柱骨折翻身法即“軸線法”翻身，每隔2～3h翻身1次，檢查并按摩骨突處以解除局部的壓力，改善血液循環，防止壓瘡的發生；④傷口與傷口引流物的護理：術后24h可側臥或俯臥。妥善固定引流管、袋，保持引流管的通暢，在無菌操作下更換引流袋，1次/d。觀察傷口敷料滲血、滲液，引流液的顏色、量的變化并作好記錄。拔管后注意觀察傷口愈合情況，詢問患者有否嘔吐、頭痛等癥狀，如有上述癥狀出現，可考慮脊膜破裂腦脊液流出，應立即報告醫生，采取相應的治療和護理。術后24h內嚴密觀察雙下肢及會陰部神經功能的恢復情況[1]。如有下肢麻痛進行性加重，或下肢肌力減弱，有血腫壓迫神經可能，應立即報告醫生作相應處理，以防因神經受壓過久出現不可逆性損傷。⑤導尿管的護理：麻醉后排尿反射被抑制、切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣均可導致患者排尿困難，患者術后發生尿潴留多因不習慣臥位排尿，為減輕患者不必要的痛苦，術后留置導尿管1～3d，每4h開放1次以訓練主動排尿功能。拔除尿管前，夾閉引流管，待患者有尿意時松開鉗夾，讓患者排尿1次。可采用按摩膀胱、聽流水聲等方法，必要時扶患者下床排尿，盡量讓患者自行排小便，避免因導尿而引起尿路感染，增加患者不必要的痛苦。⑥預防感染：應注意患者體溫變化、術后切口內出血及滲液，注意切口有否感染等。加強疼痛的護理，椎間隙感染的患者，絕對臥床休息與腰部制動均不能緩解疼痛，必要時可給予哌替啶止痛，并向患者說明哌替啶只能暫時解痛并易成癮的特點，并采取分散患者注意力的方法減輕疼痛。⑦預防肺部并發癥：嗜煙者勸其戒煙，鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽，協助翻身，以利呼吸道分泌物排出，預防肺不張、吸人性或墜積性肺炎。痰液黏稠時，進行超聲霧化吸入。⑧功能鍛煉指導：積極向患者宣傳功能鍛煉的意義，講解正確的方法，幫助克服影響或妨礙鍛煉的困難。術后次日開始練直腿抬高運動，早期直腿抬高訓練可減少神經根周圍血腫壓迫和粘連，顯著提高手術效果，初次由300開始（逐漸加大幅度），3次/d，每次抬5～10下（逐漸增加次數）。術后10d開始進行腰背肌鍛煉，循序漸進，逐漸增加次數。術后25d開始下床活動，活動順序為床旁站立一床旁行走一離床行走，逐漸增加活動頻率及范圍。出院后在正確進行腰背肌功能鍛煉的基礎上，建立良好的生活模式，如經常改變坐姿、不可長時間站或坐、不宜長期臥床，最好臥硬板床，適當帶腰圍活動，禁止舉重或彎腰，1個月后復查。佩戴腰部支具1～3個月，時間不宜過長，避免腰脊肌萎縮，3個月內不負重，半年內不宜從事重體力勞動或彎腰抬重物，避免腰部再次受傷；避免大幅度彎腰、扭腰，在日常生活工作中保持良好正確的姿勢，避免過長時間處于單一姿勢；選擇適當的體育鍛煉加強腰脊肌鍛煉。

總之，復發性腰椎間盤突出癥內固定術后，有高質量的護理對患者的功能恢復至關重要，讓患者盡快恢復生理功能和社會職能是現代骨科護理的發展趨勢[2]。但由于絕大部分患者恢復期是回到家庭、社區，在沒有醫護人員具體指導的情況下繼續進行功能鍛煉。故而在住院期間應加強對患者出院后康復知識的指導，并為其制定詳細的功能練習計劃，患者出院后按計劃逐步完成康復訓練。建立醫患聯系卡，進行隨訪調查，對患者出院后康復過程中可能出現的問題及時給予正確的處理，對患者后期的康復十分重要。

參考文獻

[1]周秀琴.腰椎間盤內破裂前路融合手術圍手術期的護理[J].現代護理雜志，2004，10（10）：914

[2]王金鳳.中國骨傷科護理理論與實踐[M].北京：中國科學技術出版社，1996：25