疤痕子宮妊娠孕產期監測與分娩相關問題

摘要：伴隨著我國醫學技術水平的迅速提升，剖宮產手術獲得非常廣闊的發展空間，技術較以往更為嫻熟，子宮切口愈合質量明顯改善。近幾年時間以來，隨著剖宮產率的逐年上升，有剖宮史孕婦再次妊娠的分娩方式及其相關并發癥的出現，逐漸成為婦產科醫師面臨的常見問題，如何對其進行孕期監測和風險評估管理以及選擇恰當分娩方式以減少母嬰并發癥發生則成為關注焦點。本文針對疤痕子宮再次妊娠孕產期檢測及管理、并發癥、超聲評價、分娩時機及方式選擇等內容進行詳細闡述，希望能夠給予相關工作者一些借鑒。

關鍵詞：疤痕子宮妊娠孕產期監測分娩時機及方式探討分析

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0195-02

疤痕子宮再次妊娠是指經歷一次肌瘤剔除或剖宮產手術、輸卵管間質部切除、雙子宮成形等，孕婦子宮上存在疤痕而再次進行妊娠，近些年來剖宮產率的增加直接導致疤痕子宮再次妊娠機率的提升。本院產科月分娩400左右，剖宮產約70臺左右，其中疤痕子宮剖宮產約15臺，如何選擇合適的分娩方式及相關問題的有效處理是降低孕婦與新生兒受到危害的關鍵。

1子宮疤痕病理改變及再次妊娠時機

Nguyenf發現：剖宮產術后半年內妊娠者，重復剖宮產時取原瘢痕做病理檢查，顯示僅有少數病例子宮切口瘢痕化，大部分病例的疤痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性；剖宮產術后半年內～1年妊娠者，其子宮切口有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結締組織，期間有眾多的纖維母細胞、淋巴細胞；術后疤痕肌肉化的最佳時間為剖宮產術后2～3年。以后逐漸被纖維組織替代，彈性降低。如妊娠間隔過短，再次分娩時出現低體重兒、早產、胎膜早剝及前置胎盤、子宮破裂的發生率增加。因此，剖宮產后再次妊娠的最佳時機應在剖宮產后2年。

2疤痕子宮妊娠并發癥

疤痕子宮妊娠常見的并發癥有子宮破裂、子宮疤痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連、胎盤早剝、出血、盆腹腔粘連等。子宮破裂可以劃分為完全性及不完全性破裂兩種情況，相關數據顯示，接受古典剖宮產，T型切口再次妊娠孕婦引發子宮破裂的臨床機率約為4～9%，下段橫切口發生率約為0.2～1.5%，低縱切口約為1%～7%。若在試產過程中出現子宮病理縮復環、胎心率異常、下腹區域壓痛、血尿等情況，應立即考慮施行剖宮產。疤痕再次妊娠采用剖宮產分娩方式引發大出血的機率約為12.28%，完成手術后引發大出血的本質原因是孕婦子宮收縮乏力。再次剖宮產施行過程中還可能會引發盆腔粘連，其發生機率約為26.01%，出現這種并發癥時應該明確粘連構成的解剖關系，謹慎操作避免子宮過多血液循環導致腹腔再次粘連或產褥感染。再次剖宮產引發胎盤前置或早剝的機率約為8.10%，由此可以看出疤痕子宮是胎盤前置或早剝的高危因素[1]。

3疤痕子宮超聲評價及應注意的問題

切口愈合質量不良是引發疤痕子宮破裂的關鍵性因素，由于愈合質量較差無法承受宮腔壓力危機孕婦及胎兒生命安全。因此在妊娠期應使用B超對疤痕愈合情況進行評價，采用動態形式查看子宮疤痕回聲及前壁下部分厚度情況[2]。子宮下部分厚度<3mm，說明切口過薄，愈合質量不高。子宮下部分厚度不均勻、存在缺陷、部分區域缺失肌纖維結構、羊膜囊從菲薄子宮下部分膨向母體腹部前壁膀胱區域、肌層喪失連續性、液體積聚等情況說明存在子宮破裂危險。在進行超聲評價過程中應該注意排除羊水胎頭及位置可能產生的影響，避免發生漏診[3]。B超診斷發現癥狀時應多次進行連續檢查，推動胎兒酌情向宮底施加壓力，進而提升顯示率。

4疤痕子宮妊娠孕期監測與管理

疤痕子宮妊娠孕婦應該獲得實時監測及管理，才能促進相關治療工作的順利開展。疤痕子宮妊娠為高危妊娠，應按高危妊娠進行評分和分級管理。首診醫生應詳細詢問病史，了解上次手術時間、原因、部位、術式、手術經過等，并盡可能請其提供上次手術記錄等病歷資料以供參考，做好本次妊娠風險評估，并將妊娠風險告知孕婦及家屬。每次產檢注意詢問孕婦有無腹痛、陰道流血等癥狀，監測內容包括各項生命體征如下腹痛、嘔吐、冒冷汗、惡心、血壓下降、血尿、貧血、胎心率異常、注意子宮疤痕部位有無壓痛等，如腹腔穿刺出血，可以觸摸到胎兒或存在凸起等都是子宮破裂的前兆，應及時進行處理。同時還要經常查看孕婦疤痕區域情況。B超了解瘢痕愈合情況、瘢痕厚度、有無瘢痕部位妊娠及前置胎盤、胎盤植入等，建議在立卡產檢、孕32周、孕36周、孕38周及住院待產時各做一次B超。孕產期的監測應該貫穿在整個治療過程中，注意時刻保持謹慎態度，避免出現遺漏環節危及孕婦及胎兒生命安全。同時做好孕期健康宣教，孕37～38周左右提前住院待產，如有特殊情況提前住院待產，因基層衛生院手術搶救條件有限，不能截留病人，需按高危妊娠分級管理規定轉診至縣級以上醫院住院待產和分娩。

5疤痕子宮再次妊娠分娩時機及方式的選擇

關于疤痕子宮再次妊娠時機及方式的選擇，臨床醫學上存在兩種不同的認知，部分學者認為只要施行過一次剖宮產，就應該永久選擇該種分娩方式；而另一部分學者則認為子宮發生破裂的機率偏小，不應只選擇剖宮產這一種方式[4]。根據以往數據可知，經歷一次剖腹產孕婦采用陰道試產分娩方式的成功機率在80%～85%之間[4，5]，在妊娠過程中子宮發生破裂的機率低于1.1%。選擇陰道試產作為分娩方式，子宮破裂、產后發熱出血及嬰兒窒息率等情況都非常理想，因此臨床醫生應該在分娩前綜合各項因素進行客觀精確的評價，探討陰道分娩的有效施行方式[6]。

在確定選擇陰道試產方式之前必須全面了解陰道試產指征，詳細詢問存在剖宮產史孕婦本次妊娠及前次剖宮產施行情況，包括上次手術施行地點、時間、方式、嬰兒體重及術后康復，有無出血、發熱等情況，查看子宮原切口疤痕區域是否過于薄弱或無法承受壓力[7]。

孕婦試產必須排除：前次剖宮產指征依然存在；子宮下段縱切口或子宮下段橫切口有T形延長者；B超顯示胎盤附著于子宮原切口或子宮下段切口愈合不良或術后感染；此次妊娠距前次剖宮產不足兩年（相對禁忌）；有兩次以上剖宮產史；本次妊娠有先兆子宮破裂現象；有嚴重內科合并癥及產科并發癥；多胎妊娠或胎位異常；胎盤前置、臍帶繞頸、胎兒宮內窘迫、過期妊娠、羊水過少等剖宮產指征才能選擇陰道試產分娩方式，前次剖宮產手術方式應滿足子宮下段橫切口要求，手術完成之后沒有出現發熱、大出血、感染、腸梗阻等現象。對施行陰道試產的孕婦資料進行統計分析，發現在掌握各項因素前提下施行該種分娩方式的成功率是非常理想的，同時還可以顯著降低產后出血發熱現象的引發，值得注意的是如果陰道試產分娩方式失敗將會直接提升子宮破裂等并發癥的引發機率。總而言之，疤痕子宮再次妊娠分娩時機及方式的選擇應該結合孕婦實際情況進行全面分析，才能為獲得理想分娩效果提供強有力支持

6結論

作為婦產科工作者，應該給予疤痕子宮再次妊娠孕產期監測及分娩相關問題足夠的重視，結合孕婦實際情況進行考慮，綜合分析并采取有效措施處理可能引發的一系列并發癥。引導孕婦樹立良好心態，幫助其增強自信心，避免恐懼、擔憂等心理對分娩產生消極影響，從根本上降低疤痕子宮再次妊娠對母嬰造成的危害[7]。

參考文獻

[1]張萍，陳麗娟，蔣敏，馬新，周海英，陳萍.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩（VBAC）的風險與分娩實施中的若干問題[J].中國婦產科臨床雜志，2011.3.56-57

[2]陳宇清，江亞濤.395例剖宮產后再次妊娠分娩孕婦的產科處理方式探討[J].福建醫藥雜志，2010.11.213

[3]Caliskan E，Cakiroglu Y，Corakci A et al.Reduction in caesarean delivery with fetal heart rate monitoring and intermittent pulse oximetry after induction of labour with misoprostol.[J].The journal of maternal-fetal amp； neonatal medicine，2009，22（5）：445-451

[4]Caliskan E，Cakiroglu Y，Corakci A et al.Reduction in caesarean delivery with fetal heart rate monitoring and intermittent pulse oximetry after induction of labour with misoprostol.[J].The journal of maternal-fetal amp； neonatal medicine，2009，22（5）：445-451

[5]黃群.94例疤痕子宮再次妊娠臨床分析[J].中國民康醫學，2010.21.32-33

[6]蘇愛玉.疤痕子宮再次妊娠75例分娩方式的臨床分析[J].中國實用醫藥，2010.11.99

[7]徐秀華，趙萍，高山.126例剖宮產后再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].重慶醫學，2007.23.312-313