胃十二指腸潰瘍的外科治療體會

摘要：目的：探討胃十二指腸潰瘍的外科治療。

方法：回顧分析我院150例胃十二指腸潰瘍患者的外科治療情況。

結果：150例患者中術后死亡4例，2月后隨訪3例復發。

結論：外科治療對胃十二指腸潰瘍有較好的治療效果。

關鍵詞：胃十二指腸潰瘍手術方法術后處理

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0192-02

1資料與方法

1.1一般資料。選擇2009年1月至2011年12月期間在我院就診的150例十二指腸潰瘍患者為研究對象，男性121例，女性29例，年齡15～75歲。65例患者曾有潰瘍病史，病程3～30年。38例患者合并一次或多次出血，25例出血1000ml～2000ml，超過2000ml 13例，患者血紅蛋白大多低于40g/L。31例在出血前4～20天感到上腹不適，灼痛，反酸等癥狀加重，并有頭暈、眼花、乏力、眩暈不適反應。所有患者脈搏加快，血壓下降，49例患者體溫升高。

1.2術前準備。150例患者經胃鏡檢查初步診斷為胃十二指腸潰瘍，病理學確診。術前應糾正患者體內水、電解質平衡失調，積極補充營養。體質較差者適當輸血、氨基酸以保證體能。出血患者糾正貧血。對于穿孔、大出血、幽門梗阻者即發失血性休克、低血容量休克等應當給予吸氧、限制性液體復蘇、抗感染以及輸血處理，血壓保持在12/8Kpa水平時進行手術。術前12小時內禁食，胃管抽吸胃中內容物，以避免造成腹腔感染。術前做好普魯卡因皮試，部分患者置導尿管。

1.3外科治療方法。適量快速輸液、輸血，恢復收縮壓至10Kpa。術前進行硬脊膜外麻醉，該處有禁忌者可采用全身麻醉。以上腹正中或正中旁或經腹直肌處為切口。

1.3.1必羅（Billroth）-Ⅰ式胃切除術。胃大部切除術后阻斷胃剩余部分與十二指腸的吻合。該手術操作簡便，吻合后腸道接近正常生理解剖狀態，術后胃腸道功能紊亂引起的并發癥較少。當十二指腸潰瘍伴有炎癥或留有一次手術后的瘢痕、粘連時，手術進行比較困難。為避免胃十二指腸吻合張力過大采用該方法切除時往往會因切除范圍不夠而再次引起潰瘍。

1.3.2必羅（Billroth）-Ⅱ式胃切除術。在胃大部切除術后閉合十二指腸殘端，將胃剩余部分與空腸上段吻合，可采用結腸前空腹吻合。該術式的切除量不受溫和張力的限制，因此可較多的切除，一般而言切除的范圍應當為胃的2/3～3/4左右，潰瘍復發幾率大大降低。術后食物、胃酸直接進入空腸，因此即使十二指腸潰瘍未能完全切除，也會因不再受刺激而逐漸愈合。該手術操作繁雜，胃腸道吻合后解剖生理改變較多，術后并發癥多且嚴重。

1.3.3單純穿孔修補術。穿孔修補術多用于機體衰老的大齡患者和心肺功能不全的、十二指腸穿孔時間超過24小時嚴重腹部污染或伴有失血性休克者。青壯年患者在污染不嚴重時可采用羅氏胃大部切除術進行治療。

手術關腹之前盡量吸盡腹腔內積液，尤其是膈下、盆腔等部位，用生理鹽水發福沖洗腹盆腔，直至沖洗液清涼。對于本實驗收入的20例穿孔患者，術后均采用上腹及膀胱放置橡皮引流管的方式除去腹腔殘留積液，定期觀察有無出血或其它并發癥。

1.4術后護理。

1.4.1體位護理。局麻患者術后6～8小時保持半臥位，降低腹肌的緊張度，減輕痛感；全麻患者術后平臥位，觀察血氧飽和度并酌情予以吸氧，清醒后改用半臥位。

1.4.2胃腸減壓。術后嚴禁進水，降低胃腸道張力促進吻合口的愈合，保持口腔衛生。肛門通氣后停止腸胃減壓，患者可開始攝入少量流食，1～2天后進入半流食，4～5天后進軟食。監測引流液的顏色、流量、流速，術后24小時內一旦發現胃管流出大量鮮血或持續嘔血、便血，患者趨向休克或24小時后引流液為暗紅色則應立即向醫生報告，并采取相應措施。

1.4.3營養的補充。術后及時補充水、葡萄糖、電解質、維生素等，注重鉀、鈣、鎂、和氨基酸、白蛋白等營養液體的補給。

1.4.4抗感染護理。為防止患者術后腹腔感染或產生并發癥，術后一周內使用聯合抗生素進行抗感染治療。

2結果

本組有146例患者手術獲得成功，4例患者死亡。死亡患者年齡均超過70歲，其中1例全身衰竭，1例肝功能低下，2例肺部感染。20例穿孔患者術后11例不用止痛劑，僅用1次止痛劑的患者9例，術后3～5天拔出胃管、腹腔引流管并可攝入少量流質飲食。術后2個月后隨訪，3例復發。

3討論

胃十二指腸潰瘍是臨床常見的消化道疾病，主要胃酸、胃蛋白酶的消化作用與十二指腸的抵御作用失去平衡引起，多發于青年男性。本研究包含104例40歲以下男性也證實了該觀點。胃鏡可見十二指腸壁局限性圓形、橢圓形的缺損，部分累及黏膜、粘膜下層、肌層。會引起患者出現周期性上腰腹部疼痛、反酸等。臨床表現為慢性周期性發作，出現節律性上腹部腰痛伴有嘔吐、嘔血、便血等癥狀。

胃十二指腸潰瘍可經非手術方方式止血，本組38例出血患者僅有2例自行停止，其余均經手術處理后停止。術后2個月隨訪有3例有再出血傾向，其中2例患者病史超過26年，導致病癥加重，病變加??；1例年齡為65歲，這可能與患者機體衰竭有關。146例患者手術成功，成功率達97.3%。術后兩個月隨訪僅有3例復發。由此可見，胃十二指腸潰瘍的手術治療效果較好，建議臨床多采用手術治療，提高治愈率。

胃十二指腸潰瘍出血患者外科治療時機會對效果產生較大的影響。嚴重出血時應盡早給予全血、平衡鹽溶液，如出現休克，則要采用限制性液體復蘇，血壓回升并保持在10Kpa左右時進行手術。相關統計表明，出血后24～48小時手術的病死率為0～9.4%，48小時后則為4.8%～16.6%。實驗中死亡的3例患者因年齡、身體素質等原因延期手術。同樣其余11例手術延期患者分別出現貧血、低蛋白血癥加重或肝臟供血不足等癥狀。為降低手術死亡率，建議盡早手術。

就診時盡早進行胃鏡檢查，確定病變位置、大小、性質，病理學確診后及早制定治療方案。若患者處于危險期，首先恢復血壓和各項生命體征，盡早手術。該狀態下也可用縫扎潰瘍面、結扎出血處供動脈等簡單病灶的處理，制止出血后行胃大部切除術。目前臨床常用必羅胃大部切除術，Ⅰ型切除量較少，約為40%～50%左右，手術時間較短，術后并發癥少，該術式適用于生活不規律，飲食衛生較差的人群。150例胃十二指腸潰瘍中共計52例必羅Ⅰ型手術，2個月后3例復發。Ⅱ型應用于十二指腸潰瘍，通過閉合十二指腸后端的方式阻斷胃內容物對潰瘍的刺激，切除量較大，復發率低。

綜上所述，外科治療對胃十二指腸潰瘍有非常好的療效，值得臨床推廣。

參考文獻

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