經皮腎鏡鈥激光治療腎結石168例臨床分析

摘要：目的：分析經皮腎鏡鈥激光治療腎結石的有效性和安全性，提高腎結石治療水平。

方法：回顧性分析2011年10月-2012年06月我院行經皮腎鏡鈥激光治療的168例腎結石患者的臨床資料。

結果：168例研究對象中，一次性穿刺成功168例，于一期手術結石完全清除者120例，一期結石清除率71.4% （120/168），行二期手術者為48例，二期結石清除率為89.28%（152/168）。

結論：經皮腎鏡鈥激光治療腎結石不僅具有高清除率、低創傷、術后康復迅速的優點，而且并發癥少，可作為臨床治療復雜性腎結石的首選方法。

關鍵詞：腎結石經皮腎鏡鈥激光

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0162-02

腎結石是泌尿外科多見疾病之一，以往對于頑固性、較大腎結石通常選擇傳統開放手術治療方式，隨著腔鏡技術在泌尿外科的開展和應用，經皮腎鏡碎石取石術逐漸發展起來，在腎結石治療方面已漸漸代替了以往的傳統開放手術；如今，經皮腎鏡鈥激光碎石術逐漸成為治療腎結石的重要手術方法。我院自2011年10月-2012年6月期間，對168例腎結石患者行經皮腎鏡下鈥激光碎石術治療，并取得了良好臨床效果，現詳細報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料。選取的168例研究對象均為本院2011年10月-2012年6月期間診治的腎結石患者，其中，男性患者96例，女性患者72例；年齡范圍為18～71歲，平均年齡為41.5歲；病程范圍為9個月-19年，平均5.1年；右腎結石共74例，左腎結石共94例；結石的長徑范圍為1.6-5cm；于行經皮腎鏡碎石術前，有24例患者曾經行2-3次的體外沖擊波碎石治療，有10例患者具有開放手術取石史；168例研究對象于術前均進行了超聲波及KUB+IVP等檢查。

1.2手術方法。麻醉方式選擇應用全身麻醉或連續性硬膜外麻醉，首先給予患者膀胱截石位，將F6輸尿管導管逆行插入結石側后，再給予俯臥位，并墊高患者腰部，助手醫師將生理鹽水通過輸尿管導管運輸并注入患側腎臟，人工腎積水形成后，行B型超聲波定位，將腎后組中盞作為穿刺點進行穿刺（此穿刺點利于取干凈腎臟內結石），選擇G18穿刺針在第11肋間（或者12肋緣下）腋后線到肩胛線區域內進針并到達預期腎盞部位，當發現尿液經穿刺針流出后，將斑馬導絲放入，應用筋膜擴張器沿著斑馬導絲進行通道擴張，當擴張到F16時，輸入一次性薄壁管至腎盞結石處，然后將F8/9.8型號輸尿管鏡置入薄壁管內，并沿著斑馬導絲到達腎盞結石部位后，把鈥激光光纖輸入后開始碎石（脈沖能量設置為1.1-12焦，頻率1.3-1.5赫茲，功率15-25瓦），整個過程中用1.0-1.2m高度水壓連續進行沖洗，以保證術者視野總是處于清晰狀態；將水壓調至2.0m上下以將結石沖掉排出，遇有偏大的結石時，可應用異物鉗進行取石，同時把雙J管放置于恰當部位，沿薄壁管設置、保留F14腎造瘺管。

2結果

168例研究對象中，一次性穿刺成功168例，于一期手術結石完全清除者120例，一期結石清除率71.4% （120/168），行二期手術者為48例，二期結石清除率為89.28%（152/168）；16例殘余結石患者中，殘余結石對腎功能暫時性影響不大者11例，均給予動態觀察，余5例患者均于行ESWL術后成功將剩余結石成功排出體外。168例患者術中未有大出血發生，有1例患者術后出現大量出血，出血量超過1000毫升，給予600毫升輸血及止血等對癥治療后好轉，無其他嚴重并發癥發生；168例均無術后氣胸、感染、鄰近組織器官損傷等嚴重并發癥及死亡。

3討論

經皮腎鏡取石術（PCNL）是當今泌尿外科治療上尿路結石的一種重要微創手段，特別是在治療復雜性結石和ESWL治療失敗后的病例方面越發顯現出其優越性，較傳統開放手術而言，PCNL具備低損傷、高療效、愈合快、并發癥較少、治療時間較短等明顯優勢。傳統開放手術取出結石，不僅給患者造成的手術創傷較大，清除不凈而造成結石殘留，而且并發癥較多、不可反復重復操作。 面對這些傳統術士應用受限的領域，我們開展應用了經皮腎鏡術（PCNL）治療方法，PCNL技術用于腎結石治療工作迄今已有20多年歷史，20多年來，各界臨床工作者不僅積累了豐富臨床經驗，而且操作技術日益精湛；隨著手術設備的不斷改進，PCNL技術業已成為臨床治療復雜腎結石的首選方法。鈥激光為一種固體激光，通過光纖傳出，適合經皮腎鏡下使用，可粉碎各種成分和密度的結石，與氣壓彈道碎石相比，鈥激光碎石的粉碎程度更高，粉碎后的顆粒更小[2]，鈥激光的引入，可避免機械碎石對腎粘膜的損傷，大大減少由于腎粘膜出血導致的視野不清，便于手術的順利進行，同時對于輸尿管息肉及狹窄能進行有效的處理，相對于機械碎石具有明顯優勢。筆者結合本次研究病例的臨床資料，對PCNL治療腎結石的適應癥做出如下總結：①結石長徑超過了2公分或雖低于2公分，但屬于充滿型腎結石者；②經傳統開放手術治療無效或效果不明顯者；③梗阻導致嚴重腎功能減退，須快速予以解除者。

恰當、適宜穿刺點的選擇及通道的建立是PCNL治療復雜性腎結石成功的關鍵[1]。我們在建立通道時，把距離腎盞內主要結石近、便于到達且出血危險性低等作為通道需必備的條件，通常選擇X放射線及B型超聲波進行手術定位。通過對本次研究的168例患者進行分析，筆者發現B型超聲波手術定位較X線具有明顯優勢，其不僅可清晰顯示出每個積水的腎盞，而且還可精準的將結石位置、腎臟實質厚度、穿刺針進針深度、穿刺路徑結構等予以顯示；另外應用超聲波定位，還可避免放射X線所產生的輻射危害。本次168例患者在B型超聲波定位下，均一次性的穿刺成功，迅速建立了良好手術通道；本組168例均在B超定位下準確穿中所需之腎盞，建立理想工作通道；我們多數選擇腎后組中盞，少數情況依據腎結石位置而選擇上盞或者下盞。

經皮腎鏡取石術的常見并發癥為術中出血。術中出血不僅可導致手術時間延長，而且也使結石清楚率降低；當患者緊急出血時，對薄鞘予以10-15分鐘夾閉后，可依靠凝血塊自身產生的壓力來起到止血效果，通常情況下出血均可止住或緩解；但由于凝血塊的阻擋，使得術者再次進鏡取石時視野受到影響，針對這種情況，一般以鉗夾取出和灌洗凝血塊。出血明顯時，留置腎造瘺管二期手術處理。我們對于部分術中出血較明顯病例留置氣囊導尿管并進行適當牽引取得了較好止血效果。對于術后出血量較大或反復出血，經積極止血對癥處理后仍然控制不佳，則果斷進行介入栓塞處理。另外，尿路梗阻伴有感染情況在腎結石臨床極為多見，我們對急性感染患者一般先行有效引流[3]，于炎癥得到有效控制后，再予以手術治療結石，以防止感染擴散。本次168例中有6例膿性尿患者，均無顯著感染中度表現，手術前已均給予了有效抗炎治療，手術過程中給予低壓沖洗，于手術后繼續給予抗炎藥物，6例患者均無感染擴散情況發生。

綜上所述，經皮腎鏡鈥激光治療腎結石具有安全、高效、便于操作、結石清除率高的特點，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]高小峰.高效實用的經皮腎鏡碎石工具：鈥激光[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（5）：658

[2]孫穎浩，王林輝，廖國強，等.氣壓彈道碎石術與鈥激光碎石術治療輸尿管結石的比較. 中華泌尿外科雜志， 2001， 22（3）： 145-147

[3]石磊，高振利，姜仁慧，等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石治療復雜性腎結石.中國微創外科雜志， 2005，5（10） ： 843-844