外傷性脾破裂58例診治體會(huì)

摘要：目的：探討外傷性脾破裂的診斷和治療方法。

方法：分析58例外傷性脾破裂的臨床資料。

結(jié)果：58例外傷性脾破裂病例以腹痛為主要癥狀，治療以手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療8例，手術(shù)治療50例（脾修補(bǔ)4例，脾切除加自體脾移植術(shù)6例，單純脾切除術(shù)40例），治愈54例，轉(zhuǎn)院4例。

結(jié)論：外傷性脾破裂診斷較易，腹腔穿刺、腹部CT、B超能提高脾破裂診斷率，外科手術(shù)治療是主要的治療方法。

關(guān)鍵詞：外傷脾破裂手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0158-02

腹部外傷是基層醫(yī)院中的常見病和多發(fā)病，而脾臟在腹部外傷中損傷率最高，約占整個(gè)腹部外傷的45%[1]。臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征，嚴(yán)重的脾損傷在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致出血性休克，甚至死亡，需緊急處理。除具嚴(yán)格適應(yīng)證的脾損傷可進(jìn)行非手術(shù)治療外，絕大多數(shù)脾損傷都需要急診手術(shù)治療，筆者對(duì)2006年1月至2012年6月發(fā)生的58例外傷性脾破裂診治進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料。本組58例，男42例，女16例；年齡11～67歲，平均38歲；開放性損傷6例，閉合性損傷52例；車禍傷31例，砸傷及墜落傷19例，撞擊傷5例，銳器傷3例。

1.2脾損傷類型及時(shí)間。脾臟損傷程度根據(jù)2000年第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將脾損傷程度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0cm，深度≤1.0cm（13例）；Ⅱ級(jí)，脾裂傷總長(zhǎng)度<5.0cm，深度>1.0cm（27例）；Ⅲ級(jí)，脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷或脾葉血管損傷（13例）；Ⅳ級(jí)脾廣泛性破裂或脾蒂、脾靜脈主干受損（5例）。復(fù)合傷38例，其中胃腸損傷4例，肋骨骨折11例，顱腦損傷4例，血?dú)庑?0例，肝破裂6例，腎挫傷3例。發(fā)病時(shí)間：5例系外傷后2天發(fā)病的，余53例均受傷后12h入院。

1.3治療。非手術(shù)治療10例，中轉(zhuǎn)手術(shù)2例，手術(shù)治療50例（包括中轉(zhuǎn)開腹2例），其中脾修補(bǔ)4例，脾全切加自體脾移植術(shù)6例，單純脾切除40例。

2結(jié)果

本組非手術(shù)治療8例中2例出現(xiàn)繼發(fā)性出血，入院第3～5天，中轉(zhuǎn)開腹行脾切除術(shù)，術(shù)后無1例繼發(fā)腹腔內(nèi)大出血，其中3例因合并顱腦或肺挫傷和多發(fā)性肋骨骨折轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，其余均痊愈出院，出院前復(fù)查B超無腹腔積液或腹周膿腫。

3討論

脾臟是腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器，血運(yùn)豐富，組織脆弱，稍受外力極易破裂，是腹腔內(nèi)最易因外傷而發(fā)生破裂的臟器，主要危險(xiǎn)是大出血，所以脾破裂患者需迅速診斷、治療。

3.1診斷。外傷性脾破裂均有上腹直接或間接暴力致傷，首發(fā)于上腹部的疼痛或左上腹局限性疼痛。若伴有左胸中下部肋骨骨折時(shí)要警惕有脾破裂的可能。脾損傷伴有腹膜炎體征和內(nèi)出血等臨床表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出不凝固的血液即可診斷，但有些患者臨床表現(xiàn)不典型，則需要進(jìn)一步動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積，行B超、CT等檢查，其中B超屬于無創(chuàng)傷性檢查，且準(zhǔn)確率高，能在直視下動(dòng)態(tài)觀察脾臟大小、外形及損傷程度，是基層醫(yī)院的首選方法。

3.2治療。

3.2.1非手術(shù)治療的適應(yīng)證。①生命體征平穩(wěn)；②腹腔穿刺陰性；③CT或B超示脾包膜下血腫；④無或僅有輕度的腹膜刺激征；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查示出血已趨于停止，即血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積趨于穩(wěn)定，本組非手術(shù)治療10例患者均臥床休息禁食、補(bǔ)液，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)應(yīng)用抗生素及止血?jiǎng)ㄈ缌⒅寡龋?例中轉(zhuǎn)開腹外均獲治愈，隨訪無再出血者[2]。

3.2.2手術(shù)治療。

（1）本組Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)中的4例采用脾縫合修補(bǔ)術(shù)或保脾手術(shù)，手術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)是顯露脾臟、控制出血、查明傷情、消除失血的組織和凝血塊，用“7”號(hào)絲線、大圓針間斷縫合破裂口，縫線要穿過裂口基底部，可塞入明膠海綿或大網(wǎng)膜一起打結(jié)，可獲滿意止血效果，打結(jié)時(shí)要松緊適度，防止縫線切割脾組織，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵，脾破裂及縫合修補(bǔ)適應(yīng)證為：①在確保生命安全的前提下，采用保脾手術(shù)；②患者年齡越小越優(yōu)先選擇保脾手術(shù)；③脾被膜撕裂傷；④脾實(shí)質(zhì)撕裂，但未累及脾門及大血管；⑤脾被膜下血腫，經(jīng)切開清除血腫后，脾實(shí)質(zhì)較淺小的裂口。

（2）本組Ⅲ～Ⅳ級(jí)中6例行脾切除加自體脾移植術(shù)，移植脾組織塊大小約（2～4）cm×2cm×（0.3～0.5）cm，將制備好的脾組織塊置入大網(wǎng)膜前后葉之間，均勻鋪平，分別用細(xì)絲線將組織塊固定1～2針，然后將大網(wǎng)膜前后葉的切口用絲線間斷縫合，切脾的適應(yīng)證是：①病情危重，需盡快結(jié)束手術(shù)者；②有威脅生命的合并傷者；③病理性脾破裂者；④胃腸穿孔或開放性腹部損傷者；⑤脾嚴(yán)重受損者；⑥高齡及凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者[3]。

外傷性脾破裂是基層醫(yī)院在腹部損傷中常見的臟器損傷，如果診斷不及時(shí)，不及時(shí)手術(shù)止血，可危及生命。因此基層外科醫(yī)師應(yīng)提高診治外傷性脾破裂的水平，根據(jù)術(shù)中的情況，靈活應(yīng)用各種術(shù)式、不能千篇一律，要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，尤其在休克、腹腔內(nèi)大出血，腹腔明顯污染，多臟器嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)應(yīng)果斷采取全脾切除術(shù)，保脾手術(shù)不能替代脾切除術(shù)，患者年齡越小越應(yīng)保脾，年齡在60歲以上，有重要臟器功能不全或病理性脾大宜行全脾切除術(shù)[4]。

總之，在診治外傷性脾破裂的過程中把握術(shù)前術(shù)中和術(shù)后3個(gè)重要環(huán)節(jié)，做到以下幾點(diǎn)：①早期診斷；②快速糾正休克，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；③術(shù)中迅速、可靠的止血；④術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，血流動(dòng)力學(xué)及腹腔引流情況，從而使外傷性脾破裂的救治達(dá)到最佳效果。

參考文獻(xiàn)

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