跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)與康復(fù)

摘要：目的：探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療與康復(fù)。

方法：臨床手術(shù)與隨訪。

結(jié)論：選擇合適病例，手術(shù)結(jié)合康復(fù)可以取得良好效果。

關(guān)鍵詞：骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)康復(fù)療效

【中圖分類號】R4【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0136-02

跟骨是足部最大的跗骨，在人體負(fù)重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折臨床上多見，約占全身跗骨骨折的60%[1]，其中大部分骨折涉及距下關(guān)節(jié)面，預(yù)后較差，即使精心治療也是有部分患者遺留持續(xù)性疼痛和嚴(yán)重功能障礙，致殘率高達(dá)30%。由于解剖結(jié)構(gòu)及其功能的特殊性，為此病的治療帶來了困難。我院傳統(tǒng)使用跟骨撬撥治療，近年來采用手術(shù)切復(fù)治療。2000年1月至2010年10月，我們采用跟骨撬撥術(shù)及切復(fù)解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療閉合性跟骨骨折53例56足，取得良好治療效果，報告如下：

1臨床材料

1.1一般資料。本組53例56足，男49例51足，女4例5足，研究病例均為波及距下關(guān)節(jié)面跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者。致傷原因：墜落傷47例，車禍傷6例，分別行撬撥復(fù)位術(shù)（38例38足）和切復(fù)解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)（15例18足），按Sanders分型，Ⅱ型46例49足，Ⅲ型5例5足，Ⅳ型2例2足。

1.2治療方法。

1.2.1跟骨撬撥術(shù)。取側(cè)臥位，常規(guī)以碘酒酒精消毒，鋪無菌手術(shù)單，于跟骨結(jié)節(jié)跟腱附著點偏內(nèi)側(cè)。選用3.5mm骨圓針于該點進針，方向指向第一骰骨，于透視下見到達(dá)骨折線時順勢向遠(yuǎn)端撬撥，以恢復(fù)貝勒氏角，透視下見貝勒氏角基本恢復(fù)，距下關(guān)節(jié)面基本平整后，維持撬撥，以小腿石膏管型固定。康復(fù)：固定6周后去除鋼針及石膏，開始進行功能鍛煉。術(shù)后腫脹采用熱療消除。

1.2.2切復(fù)解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)時間一般在傷后3-7d手術(shù)，如果局部存在較嚴(yán)重的水腫和張力性水泡，手術(shù)延遲至傷后10～14d。手術(shù)在上血帶控制下進行。手術(shù)應(yīng)用跟骨外側(cè)“L”形切口。注意顯露和保護腓腸皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱，緊貼跟骨外側(cè)璧由下向上切剝直到顯露出距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。選用合適長度的AO跟骨鈦鋼板固定，前端止到接近跟骰關(guān)節(jié)，后端止到跟骨結(jié)節(jié)，對己復(fù)位的跟骨丘部，可用螺釘將其固定到載距突上或跟骨的內(nèi)側(cè)壁上。骨折壓縮嚴(yán)重，空腔較大予植顆粒狀髂骨或人工骨?？p合腓側(cè)副韌帶、皮下、皮膚，傷口兩端置入兩條皮片引流加壓包扎或置負(fù)壓引流管一根引流?？p合皮下時要非常小心，要做到嚴(yán)密的縫合和避免縫上腓腸皮神經(jīng)?？祻?fù)：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7—10d。術(shù)后不做外固定。腳抬高放置3d，術(shù)后24h開始腳趾被動活動；48h開始趾和跺的主動活動，并逐漸加強；術(shù)后48-72h拔除引流物。完全負(fù)重需術(shù)后3個月。

1.3隨訪及療效評價。治療訐估標(biāo)準(zhǔn)采用Kerr百分評分系統(tǒng)（calcaneal fracture scoring system）：①疼痛（36分），其中休息時無痛18分，輕痛11分，中度痛6分，嚴(yán)重痛0分；活動時無痛18分；②工作能力（25分），其中沒有改變原工作25分，適當(dāng)改變（或稱減輕）原工作16分，被迫改變原工作8分，不能工作0分；③行走能力（25分），沒有改變行走能力25分，行走輕微受限16分，中度受限8分，嚴(yán)重受限0分；④輔助行走情況14分，無需任何輔助14分，偶爾使用手杖6分，使用雙手杖3分，使用支撐到肩的手杖0分。86分以上為優(yōu)，71-85分之間為良，51-70分之間為差，50分以下為極差。

2結(jié)果

2.1臨床療效。優(yōu)26例，良26例，差1例。

2.2并發(fā)癥。腓骨肌腱撞擊綜合征2例，踝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)良好。切復(fù)治療組中3例傷口發(fā)生軟組織感染，經(jīng)換藥，抗感染治療1-3月，平均6周，基本痊愈。1例術(shù)后出現(xiàn)腓腸皮神經(jīng)損傷癥狀者，末作特別處理。

3討論

手術(shù)治療和保守治療的唯一目的就是恢復(fù)跟骨治正常解剖結(jié)構(gòu)。只需達(dá)到復(fù)位的目的，獲得良好的功能，就可得到最好的治療。波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療以達(dá)到解剖復(fù)位為目標(biāo)[2]。跟骨撬撥治療，始于上世紀(jì)50年代，為Essex-Lopresti所創(chuàng)，經(jīng)國內(nèi)張鐵良等改良推廣，取得了良好的效果。其特點是：經(jīng)皮穿針將塌陷的跟骨恢復(fù)原位。經(jīng)過手法及石膏恢復(fù)增寬的跟骨體，創(chuàng)傷小，療效好，病程短，一般時間為10周。

切復(fù)鋼板固定是近年來流行的治療方法，由于需要切開復(fù)位，而跟骨有其特有的解剖結(jié)構(gòu)，解剖組織較廣。復(fù)位要求高，實際操作困難，效果并不非常理想。多數(shù)病例出現(xiàn)皮緣壞死，軟組織感染，鋼板外露，需長期換藥，抗感染治療。術(shù)后X線片對位及Bohler角無明顯改善，預(yù)后不佳，須行二次矯形手術(shù)。無論何種治療方法，都應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇手術(shù)時機。以我們的經(jīng)驗，跟骨為松質(zhì)骨，血運豐富，傷后必然造成高度腫脹，此時手術(shù)，先行積極消腫治療，抬高患肢，口服消腫止痛藥一般3日，皮紋出現(xiàn)腫脹消除即可手術(shù)治療，有血跡時應(yīng)待創(chuàng)面干燥后行手術(shù)，否則易造成針道感染。切口皮緣壞死不愈合。分離皮下應(yīng)盡可能全層游離。

建議：臨床上跟骨撬撥術(shù)和切復(fù)解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)都不失為治療跟骨骨折的有效方法，只需把握好手術(shù)時機，適當(dāng)選擇適應(yīng)癥，都能獲得滿意的療效。建議將撬撥技術(shù)和切復(fù)內(nèi)固定有機結(jié)合，也就是直視下先行撬撥跟骨，使得Bohler角得到有效恢復(fù)，再用手法擠壓增寬的跟骨體，此時放置解剖鋼板施行固定，同時可將缺損部分植骨，這樣治療的效果將更為有效。

參考文獻

[1]胥少汀.實用骨科學(xué).第二版.北京人民軍醫(yī)出版社，2000：752

[2]吳在德.外科學(xué).6版.北京人民衛(wèi)生出版社，2003：822