重型顱腦損傷病人標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓的臨床治療體會

摘要：目的：探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果。

方法：對58例重型顱腦損傷患者均采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療并觀察其治療效果。

結(jié)果：6個月按照GOS分級方法進(jìn)行預(yù)后評估：恢復(fù)良好（中殘）12例，重殘5例，持續(xù)性植物狀態(tài)8例，死亡10例。

結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)比常規(guī)骨瓣減壓術(shù)可使腦組織得到充分減壓，有效保護(hù)腦功能，明顯改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣

【中圖分類號】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0126-02

重型顱腦創(chuàng)傷患者系指GCS評分≤8分的危重癥患者，其臨床特點為病情嚴(yán)重、發(fā)展速度快、預(yù)后差[1]。絕大部分患者都需要手術(shù)治療，去骨瓣減壓術(shù)搶救急性重型顱腦損傷患者已得到廣泛的認(rèn)可，然而行常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)治療病死率及致殘率均很高。我科于2004年1月至2008年12月對收治的重型顱腦損傷需行去骨瓣減壓術(shù)的58例患者，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)進(jìn)行治療，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1臨床資料。本組58例病人均有明確頭部外傷史，其中男性43例，女性15例，年齡20—71歲，平均年齡48歲。GCS評分：3-5分16例，6—8分42例；術(shù)前腦疝14例。受傷至手術(shù)時間3—12h，平均5.2h。

1.2影像學(xué)檢查。CT及MR檢查：腦挫裂傷合并急性硬膜下、硬膜外血腫或腦腫脹38例，腦內(nèi)血腫或顱內(nèi)多發(fā)血腫17例；彌漫性軸索損傷3例。

1.3方法。采用江基堯[2]介紹的美國標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)全部病例在全麻下采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱切口；①體位：手術(shù)側(cè)肩部墊高10—20°，頭偏向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°，手術(shù)床背板抬高20°。②切口：于顴弓上緣耳屏前1.5cm（注意盡量保留顳淺動脈主干），繞耳廓經(jīng)顳底向上繞頂結(jié)節(jié)后，斜行到達(dá)中線與發(fā)際交點。必要時可跨中線24cm。逐層切開，皮肌瓣翻向下。③骨窗；骨窗下緣盡量平前顱底及中顱底，故顱底的打孔尤為重要，第一孔要打在額骨顴突后方，第二孔為額結(jié)節(jié)下并盡量靠近中線，第三孔在耳前盡量靠顳底，其余3-4孔均沿著切口打即可，顱底近蝶骨嵴處盡量向顳底擴(kuò)大骨窗，去骨瓣后形成約10-12cm或12-15cm左右減壓骨窗。④操作方法：徹底清除血腫，酌情清除腦挫裂傷灶。止血徹底，去除骨瓣后將事先剝離的骨膜、顳筋膜與硬膜行減張縫合或用人工硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜，放置引流管后逐層縫合傷口，其中有7例病人由于術(shù)中腦腫脹嚴(yán)重，分別行顳極或額極切除內(nèi)減壓

2結(jié)果

所有生存患者均于手術(shù)后6個月按照GOS分級方法進(jìn)行預(yù)后評估：恢復(fù)良好（中殘）12例，重殘5例，持續(xù)性植物狀態(tài)8例，死亡10例術(shù)后并發(fā)癥：急性腦膨出11例，皮下積液4例，因凝血功能障礙多次出血1例，外傷性癲癇3例，未出現(xiàn)切口腦脊液漏及顱內(nèi)感染和切口疝。

3討論

重型顱腦損傷病人的致殘、致死率仍較高[3]如何降低死亡率仍是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的重要課題，難以控制的顱內(nèi)高壓是造成重型和特重型顱腦損傷病人死亡的最主要原因，顱內(nèi)高壓的時間越長，患者的死亡率及植物生存率就越高。

減壓手術(shù)是國內(nèi)外對重型顱腦損傷常用的治療措施骨瓣減壓作為一種急救手術(shù)，在重型顱腦損傷救治中發(fā)揮了重要作用，傳統(tǒng)的減壓骨窗是指雙側(cè)冠狀瓣、額顳瓣骨窗或顳肌下的減壓骨窗，骨窗范圍一般在6×8平方厘米左右，難以徹底清除壞死的腦組織、對出血來源，國內(nèi)多家醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行了大樣本前瞻性對照研究，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)可以清除約95%單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，幾乎所有的單側(cè)大腦半球腦挫裂傷、腦腫脹等都可以采用該手術(shù)。

本組對重型顱腦損傷采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，取得良好效果，有如下特點：①術(shù)野暴露更充分，有利于操作，止血徹底，可徹底清除血腫及失活腦組織，對靜脈竇、橋靜脈及顱前窩、顱中窩底出血可在直視下止血，從而減少了遲發(fā)性血腫的發(fā)生。②對于顱底硬腦膜撕裂可及時修補(bǔ)，防止腦脊液漏。③減壓更充分，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)暴露范圍廣，壓力容易分散，易于使腦疝復(fù)位，且不易發(fā)生減壓窗腦組織嵌頓，給處于高顱壓下的腦組織提供了緩沖空間，為平穩(wěn)渡過高顱壓期創(chuàng)造條件，咬除蝶骨嵴顳骨鱗部至中顱窩底，進(jìn)一步擴(kuò)大了減壓窗的范圍，減壓更充分，消除了蝶骨嵴和硬腦膜對顳極的限制，更有利于緩解腦疝。④對腦挫裂傷嚴(yán)重腦腫脹腦膨出明顯者，方便切除額極、顳極進(jìn)行內(nèi)減壓。⑤術(shù)后腦脊液引流通暢，可有效降低顱內(nèi)壓，充分引流出血性腦脊液，減少術(shù)后發(fā)熱和蛛網(wǎng)膜粘連，減少外傷性腦積水。

開顱后如果發(fā)現(xiàn)有一些小血腫與側(cè)裂靜脈、Labbe靜脈等重要血管粘連緊密，一般不予清除。血腫清除后，若發(fā)現(xiàn)腦組織急驟腫脹，應(yīng)迅速關(guān)顱，立即復(fù)查CT，經(jīng)過對一組硬膜下血腫手術(shù)后對側(cè)出血患者的觀察后認(rèn)為，手術(shù)中腦腫脹是關(guān)鍵點，而迅速復(fù)查CT和重返手術(shù)室清除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫非常重要。本組病例有7例術(shù)中出現(xiàn)惡性腦膨出，術(shù)中清除部分腦組織，關(guān)顱后復(fù)查，有5例產(chǎn)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，2例為惡性高顱壓，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫者經(jīng)再次手術(shù)，恢復(fù)良好，而惡性高顱壓者均死亡。

我們認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)適合下例兩種情況。

（1）有明顯意識障礙，伴有瞳孔開始變化的嚴(yán)重對沖性顱腦損傷。

（2）術(shù)前CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重，中線移位>0.5cm以及側(cè)裂池、腦基底池壓窄、消失或側(cè)裂池、第三腦室壓窄消失。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)能夠顯著降低重型顱腦損傷病人的死亡率，為重型顱腦外傷臨床教治提供一種有效方法，且其方法相對簡單，并發(fā)癥少，容易在基層推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]梁思泉.重型顱腦創(chuàng)傷患者大骨瓣減壓手術(shù)的意義[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，5（3）：199-201

[2]江基堯.介紹一種美國臨床常用顱腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，11（6）：381

[3]江基堯，李維平，徐蔚等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（1）：37-40