骨錯縫診治手法淺析

摘要：根據骨錯縫的臨床特征，分析了骨錯縫觸診手法的意義及要領，提出了骨錯縫調治手法的臨床應用原則。

關鍵詞：骨錯縫診治手法

【中圖分類號】【文獻標識碼】【文章編號】1008-1879（2012）12-0067-01

骨錯縫屬中醫骨傷學范疇，是指關節面間的微小錯移，在史料記載中既非骨折也非脫位，而屬于骨縫開裂、骨節間微小錯落不合縫等情形，或伴有筋腱滑移從而影響關節功能，其在臨床上十分常見。但目前對于骨錯縫的診斷及治療尚未形成共識[1]，筆者謹此試作探討以就正于同道。

1骨錯縫的臨床特征

骨縫即骨骼結合部的縫隙，中醫稱之“骨解”（《素問·骨空論》），王冰注釋認為其間或涵納經絡 。在現代骨關節學中骨縫屬不動（或微動）關節類，是骨骼之間借助結締組織、韌帶或膜相連的結構，根據其形態分為鋸狀、齒狀、鱗狀、翼狀及平面或夾和縫等。由于發生骨錯縫的程度不同，其相應部位勢必有形態和功能的變化，中醫謂之為形氣之變，這些變化或微或顯或可感或可征。因而，在臨床上便有了不同的認識，如“骨縫間微有錯落”、“骨縫參差”、“骨縫開錯”、“骨縫疊出”或“骨縫裂開”等，并或伴現“筋骨縫縱，攣縮不舒”、“腰筋僵硬”、“為腫為痛”，甚則“俯仰不能、疼痛難忍”等[2-4]。

近代有學者[5]認為，中醫骨傷中的錯位（骨錯縫）雖屬臨床事實，但X線攝片常不能顯示，即或關節間隙有1～2mm的移動，亦不足以提供明確證據，或可統歸于“關節功能紊亂癥”類。但也有學者[6]根據在對患部施行手法整復時，伴隨著關節彈響聲發生而出現的舒適感，則肯定了骨錯縫的兩種情況：一是骨節間正常解剖結構的微小錯縫，其改變比半脫位要輕所以在X線片上不能得到反映，但解剖結構病理改變以后影響到生理功能，故出現腫脹疼痛；二是情形較重時的骨縫發生參差不齊或半脫位，在X線片上可以顯示，其腫脹疼痛也比較顯著。對此，我們認為只要把握骨錯縫發生后的表現特征，非必依賴影像學征象，而憑醫者的雙手觸診亦可作出臨床診斷。

2骨錯縫的觸診手法

對于骨錯縫，唐代藺道人在《仙授理傷續斷秘方》中記載“凡左右損處，只相度骨縫，仔細捻捺，忖度便見大概。” 清代吳謙在《醫宗金鑒·正骨心法要旨》明確提出了“若脊筋隴起，骨縫必錯，……或因跌仆閃失， 以至骨縫開錯，……為腫為痛。”《傷科匯纂》載有“脊背腰梁節節生， 原無脫髎亦無傾， 腰因挫閃身難動， 背或傴僂骨不平。大抵脊筋離出位， 至于骨縫裂開弸……”。凡此均已言明可觸診骨節或椎節等的位置、排列，發現其異常的凸凹不整等。

生理學研究表明，人的視敏度優于手指端的觸覺分辨力，但是對于立體形態變化，用手觸診獲取的是立體的物象信息，較之x線攝片提示的平面影像信息要豐富。觸覺是人的第六感官，具有精確地定位作用。 因此，在軀體發生骨錯縫時，就可以通過醫生的手感知患者病變局部關節、骨縫、肌肉等的形態、韌度、溫度或動度等，作出相應診斷。正如《傷科大成》等所述“骨有截斷、碎斷、斜斷之分， 骱有全脫、半脫之別， 筋有弛縱、卷攣、翻轉、離合……”，“雖在肉里，以手捫之，自悉其情。”

骨錯縫的觸診手法要點為：指觸掌觸結合，由輕漸重用力，左右上下對比，筋肉骨節循摸，動態靜態兼作。以頸椎小關節錯縫的觸診為例，其觸診過程是：醫者雙手拇指分別置于患者頸部病變處棘突兩側，由皮層漸向下用力，借助指感觸摸肌肉有無緊張、棘突有無歪斜、兩側橫突是否等長，通過痛點左右上下比較，尋摸肌肉骨節有無改變，并使頸椎稍行屈伸或側屈活動，即可了解有關錯縫情況。在進行觸診檢查時，患者應處在放松體位。必要時可據需要擺放或活動肢體關節在適當體位。

3骨錯縫的調治手法

骨錯縫的治療以手法為首選。《醫宗金鑒》云：“或有骨節間微有錯落不合縫者……惟宜推拿，以通經絡氣血也”，即言用舒筋通絡按摩法來治療“筋出槽”與“骨錯縫”，同時還提出病變“雖在肉里，以手捫之，自悉其情。手隨心轉，法從手出……使患者不知其苦”，文中指出了手法調治骨錯縫的作用、原則及要領。但在具體施治時，尚需根據錯縫部位不同區別對待。

譬如脊柱后關節錯縫，其頸椎段的小關節面多呈水平位，易發生關節的不稱、不穩，治療多采用相應的坐位側屈或前屈微調手法；胸椎段的小關節面多呈額狀面，且由于與胸廓相連，在臨床上以第2～7胸椎節段相應的肋橫關節錯縫為多見。當錯縫發生后，局部突然疼痛有明顯壓痛點，并沿病變相應的肋骨向前胸放射，伴有輕度腫脹，旋轉活動有不同程度限制，呼吸不暢。臨床治療手法有多種形式，其中較常用的一種是俯臥位扳法：病人取俯臥位， 醫者一手掌根置于患處向下按壓，另一手握住患者肩頭由前向后斜扳，兩手交錯相互用力配合使患外產生前后活動，當手掌下有錯動感時即示關節錯位已整復完畢；腰椎段的小關節面呈矢狀位，骨錯縫常見的部位為第5腰椎至第1骶椎之間，治療的手法一般有腰部的后伸扳法和側扳法兩種。對于骶髂關節的骨錯縫，因其關節面呈耳狀分為上下兩部，若腹直肌強烈收縮可致髂骨的關節面在骶骨上向前扭轉；股后肌收縮可使髂骨的關節面向后扭轉亦即作反時針方向旋轉；若暴力施于骶骨下部，可使骶骨的關節面向前旋轉，而暴力若旋于骶骨上部可使骶骨關節面向后旋轉。所以在治療時，對髂骨前下移位型采用屈膝屈髖法，髂骨后上移位型采用后伸扳手法。

一般在調治骨錯縫時，通過對患處施加相應的拔伸（牽引）、撥離，再巧施旋轉、按壓、斜扳等手法，使偏離的筋腱與錯位的骨縫得以矯正，從而達到調節氣血、平衡陰陽之目的。這充分體現了中醫“筋柔才能骨正，骨正才能筋柔”的理論思想，并貫穿于診治骨傷疾病的始終。

4關于骨錯縫診療的評價

關節錯縫類傷損及引發的相關病變在臨床十分常見，但由于其關節結構及病理變化的特點，在其診療方面應加強相關項目的規范性。我們認為診斷上應注重表現與檢查結合，明確病變的部位、類型和程度；選擇手法時要根據關節的結構與生理特性，合理掌握治療手法的發力方向、力度及施治體位，尤其要注意手法操作的安全性；對于相關療效指標觀察及評價標準應該給予規范。

綜上，在中醫骨傷學中“骨錯縫”無論作為病名或病機都是客觀存在的，中醫的治未病理念要求對此應予重視。在目前暫乏對其影像診斷共識情況下，在臨床上充分發掘豐富中醫觸診、治療手法的應用尤顯必要。當然，運用先進的技術手段對其加以研究及規范評價，更是不可或缺的。

參考文獻

[1]張明才，詹洪生，石印玉，等.“骨錯縫、筋出槽”理論梳理[J]：上海中醫藥雜志，2009，43（11）：59-62

[2]吳謙，等.醫宗金鑒[M].北京：人民衛生出版社，2006

[3]錢秀昌.傷科補要[M].上海：上海科學技術出版社，1958

[4]胡廷光.傷科匯纂[M].北京：人民衛生出版社，2006

[5]葉衍慶.魏指薪醫師傷科手法應用指征及療效機制[C]：上海市傷科研究所論文匯編.上海：上海科學技術出版社，1964：53-57

[6]李國衡.“骨錯縫、筋出槽”的理論及其臨床應用[J]：光明中醫骨傷科雜志，1985：14-17