微調手法治療老年腰椎間盤突出癥

摘要：目的：觀察微調手法治療老年腰椎間盤突出癥的臨床療效，并分析其意義。

方法：2010～2011年間對46例老年腰椎間盤突出癥患者運用微調手法治療，通過視覺模擬疼痛評分（VAS）及改良MacNab標準來評定治療效果。

結果：隨訪時間為6個月，治療前VAS評分為8.63±2.32分，出院時為3.48±1.91分，末次隨訪時為2.54±1.85，治療前后結果進行配對t檢驗有顯著性差異（P<0.01）；末次隨訪時采用改良MacNab標準評定結果，優30例，良8例，可5例，差3例，優良率83%。

結論：微調手法治療老年腰椎間盤突出癥，是一種簡單、安全、有效的方法。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥老年微調手法

【中圖分類號】R224.1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0066-02

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發病，好發于青壯年，傳統的保守治療效果確切。但臨床上老年腰椎間盤突出癥并不少見，由于年齡、身體狀況及合并癥等原因，采用傳統的保守治療有一定風險，容易顧此失彼、較為棘手。2010年1月-2011年12月，我們對46例老年腰椎間盤突出癥患者采用微調手法治療取得滿意療效，并安全可靠，現報告如下。

1臨床資料

本組共46例，其中男19例，女27例；年齡60-83歲，平均67.9歲；病程4天-10年，平均18.9月。所有患者均有典型腰椎間盤突出癥的癥狀及體征，腰椎X片均顯示有腰椎退行性改變，椎體均有不同程度的骨質增生，CT及MRI證實有不同程度的椎間盤突出。病變部位：L2-3突出1例，L3-4突出2例，L4-5突出11例，其中術后復發1例，L5-S1突出9例，L4-S1突出17例，L2-5突出3例，L3-S1突出3例。伴有明顯椎體節段失穩者12例，伴退變性腰椎滑脫者4例，伴有腰椎椎體血管瘤者2例，伴明顯骨質疏松者8例。有高血壓病史者28例，有心臟病病史者9例，有糖尿病病史者9例，有腦梗塞病史者9例，有乳腺癌術后病史者1例。

2治療方法

患者俯臥位，腰背部肌肉自然放松，術者站于其身旁一側，先點按腎俞、腰陽關、次髎、夾脊、環跳、委中、陽陵泉、承山等穴，在腰臀及患肢施以四指推、滾、揉、彈撥等法；然后運用微調手法，術者雙臂交叉，先以一側掌根豌豆骨按壓于患椎節段對側之橫突，另一手掌根按壓于下一腰椎同側之橫突，囑患者緩慢呼吸，乘其呼氣末肌肉放松時，適時加大兩手掌根按壓橫突的力量，并同時作一向棘突中線相對扭轉動作，使組成活動節段的兩椎骨產生位移而達整復效果；改側臥位，松解兩側橫突處的腰肌及腹肌，最后進行患側下肢牽抖法2-3次。每次15min左右，每周3次。

3療效觀察

3.1療效標準。治療前、出院時及末次隨訪時進行視覺模擬疼痛評分（VAS），0分代表不痛，10分代表劇烈疼痛。末次隨訪時采用改良MacNab評分標準評價臨床療效：優，腰腿痛消失，下肢感覺運動正常，活動無限制；良，偶有輕微腰腿痛，但不影響工作和生活；可，腰腿痛較術前減輕，偶爾使用止痛藥；差，治療前后癥狀無改善，甚至加重，需長期使用止痛藥。

3.2統計學方法。應用SPSS13.0統計軟件對數據進行統計學分析。VAS評分以均數±標準差表示，進行配對資料t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

3.3治療結果。隨訪時間為6個月，所有患者治療后癥狀均有改善，根據VAS評分標準，治療前VAS評分為8.63±2.32分，出院時為3.48±1.91分，末次隨訪時為2.54±1.85分，治療前后結果進行配對t檢驗有顯著性差異（P<0.01）；末次隨訪時采用改良MacNab標準評定結果，優30例，良8例，可5例，差3例，優良率83%。未有1例出現手法意外及合并癥加重情況。

4討論

老年腰椎間盤突出癥其年齡界定一般是指60歲以上的患者[1]，屬于一個特殊群體，其脊柱退變較重，多有不同程度的骨質增生、韌帶鈣化、骨質疏松、椎體不穩等病理改變，且老年患者臟器功能逐漸衰退，常合并有心腦血管、內分泌、呼吸系統等疾病。由于其自身的特點，在保守治療方案的選擇上具有局限性，許多對青壯年患者來說相對安全、行之有效的方法，但對老年患者來說，由于其接受治療的耐受力下降，運用不當都可能造成醫源性損傷。在保證療效與安全的選擇上兩難，容易顧此失彼、較為棘手。

推拿手法作為腰椎間盤突出癥保守治療中的重要手段，其良好療效已被大量臨床實踐所證實，其治療機理主要為緩解腰背肌痙攣狀態，調整腰椎小關節紊亂，糾正脊柱側彎及弧度異常，恢復脊柱的正常力線，解除病變節段的異常應力，并使突出椎間盤與受壓神經根的相對位置發生改變，減輕神經根刺激或壓迫[2，3]。目前國內在臨床上應用廣泛的傳統推拿手法如腰椎斜扳法屬于長杠桿手法，操作省力、方便，但由于施力杠桿長、作用力分散而可控性較差，超限運動幅度和旋轉應力過大，當脊柱出現嚴重的退行性變化，穩定性下降，骨質明顯增生，骨質疏松的情況下，脊柱的安全運動范圍減小，容易打破老年患者構筑在腰椎退行性變后的相對穩定與平衡，而使癥狀加重或出現損傷。腰椎后伸扳法能松動關節突之間的粘連，緩解臨床癥狀，但大幅度的后伸操作，則會造成退變的后關節突之間的碰撞，有引起關節突骨折的可能；對于伴有椎管、側隱窩增生狹窄的老年患者，后伸扳法會導致后縱韌帶及黃韌帶的皺縮和椎管、神經根管的進一步狹窄，以至增加對神經、血管的機械壓迫，加重臨床癥狀；后伸運動還造成腰骶角增大，加重腰椎失穩和向前滑脫。筆者認為應用此類手法對于脊柱退變明顯、體質差、耐受力下降的老年腰椎間盤突出癥患者來說是危險的，不宜作為常規手法，臨床上關于推拿手法引起病情加重、骨折、軟組織損傷、脊髓神經損傷及休克甚至死亡等意外的報道并不少見[4，5]。在其它因素相同的條件下，手法的安全性與脊柱運動幅度及手法力量的大小成反比關系，即運動幅度越小、手法力量越輕，安全性就越高。根據老年腰椎間盤突出癥患者的生理病理特點，筆者在臨床上運用微調手法，微調手法屬于短杠桿手法，直接施力于腰椎病變節段，以組成該節段的上下兩椎的橫突和棘突為杠桿，被動運動幅度控制在關節運動的生理范圍之內，在可控性方面更為準確，避免了應力的多鏈接傳遞，使得非病變節段不需承受額外的負荷，避免打破老年腰椎間盤突出癥患者腰椎廣泛退變后的相對穩定與平衡，盡量減少對全身狀況的干擾，基本可避免醫源性損傷的發生。從本組觀察結果來看，治療優良率高，且長期療效滿意，無1例在治療后出現手法意外及合并癥加重情況。由此可見，對于老年腰椎間盤突出患者，只要操作得當，微調手法在保證手法安全性的基礎上，能取得理想的治療效果。

在手法治療過程中應注意以下幾方面：①明確診斷，嚴格掌握手法適應證和禁忌證；②結合影像學表現及臨床觸診，準確控制所要整復的節段位置，確定發力部位；③在腰背肌緊張、痙攣緩解狀態下運用手法，根據患者的體質狀況控制力量，以不加重合并癥和患者能承受治療為原則，避免使用暴力，強調順勢而為、疾發疾收；④治療前及時控制好并發疾病，調整身體狀態，評估手法治療部位及周邊骨質狀況，防止出現意外。

參考文獻

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