兒童多動癥無毒化治療研究

摘要：兒童多動癥無毒化治療又可理解為安全的無毒副作用的藥物和方法治療。綜合近幾年兒童多動癥主要治療方式與作用機制、毒副作用和無毒化作概述，為臨床治療和進一步研究安全無毒治療提供思路，提高綜合療效，減少不良反應。

關鍵詞：兒童多動癥治療作用無毒化

【中圖分類號】R-0【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0060-02

兒童多動癥（ADHD）無毒化治療又可理解為安全、無毒副作用的藥物和方法治療，或者最小量可能選擇最低毒性藥物的治療方法。兒童多動癥障礙是綜合性障礙，治療時間較長，并且單一的藥物治療作用有限，綜合療效不確切，因此，無論西醫還是中醫治療，都應該提倡無毒化[1]，在解決患兒問題的方法中，盡量注意到毒副作用對兒童的影響，減少家長的擔憂。

1對多動癥的定義和病性損害的認識

1.1定義診斷。雖然多動癥的診斷條件和定義界限明確，但患兒是否需要和得到及早治療，或者反之過度治療，與家長和醫務人員對其定義和病性損害的認識有很大關系，在臨床工作中這個問題顯得十分突出，通常家長要么輕易將好動不安分的兒童戴上“多動癥”帽子，要么怕治療不良后果拒絕讓明確診斷的兒童治療，直到上中學問題突出再次就診，醫務人員中有時也難免持有自愈傾向觀念，或則輕易使用精神類藥品兩個極端問題。這可能與多動癥稱法過多，診斷名稱法的穩定性不像其他疾病，認識上易與孩子聰明而活潑好動的表現相混有一定關系，因此，對病性損害的認識直接關系到患兒的及早干預治療問題。對無毒化治療的認識又影響到患兒的利弊與后果，在注意兩個極端化問題中，安全有效的干預治療方式是重要的。

多動癥的診斷名稱不少于10種，最初早在1845年由德國醫師發現兒童異常的躁動不安行為，定義這是病態表現，不同于兒童玩皮，稱為“兒童多動綜合征”，二十世紀初國外對此類兒童多動行為觀察，因其智力和身體無明顯缺陷，但具有異常的多動、沖動任性和缺乏自控的特征，稱其為“意志控制缺陷癥”，認為是個性問題，在發現腦炎后患者出現明顯多動，多動與腦病變損害有關，從病因學角度將多動癥定義為“輕微腦損傷綜合征”，因又發現許多具有此類病態行為的兒童沒有明顯的腦損傷證據，而后少用此命名。但行為表現顯然具有腦功能失常特征，近年仍有稱之為“輕微腦機能障礙綜合征”、“輕微腦損害”、“輕微腦機能障礙”、“腦炎后行為障礙”[2-4]，在美國各版次的《精神疾病統計手冊》中，先后將此類障礙命名為“兒童期多動反應”、“注意缺陷障礙”、“注意缺陷多動障礙”（DSM-Ⅳ），世界衛生組織在《國際疾病分類標準中》先后定義為童年時期“多動綜合征”、ICD-10稱“多動性障礙”，與美國《精神障礙診斷和統計手冊》第4版（DSM-Ⅳ）命名為注意缺陷/多動障礙（ADHD）沿用至今。是目前國際上通用的兩個診斷命名，《中國精神障礙分類與診斷標準》先后診斷為“多動綜合征（注意缺陷障礙）”、“注意缺陷多動障礙”、“多動癥（兒童多動癥）”。將ADHD正式歸入精神和行為發育障礙（ICD-10，F90），中醫兒科歸屬心肝系病癥，屬于“臟躁病”、“躁動癥”、“失聰”、“健忘”等范疇[5，6]。在目前普遍認為是“最常見的兒童神經發育障礙疾病”和“最常見的兒童精神心理障礙疾病”[3，7，8]，可見本病發病在于腦、神經、心理、行為，與發育障礙和適應社會有關；中醫病位則在于主情志的多臟腑，與心肝腎脾氣血機能失調有關。這決定了多動癥的有效治療一同于一般兒童疾病，即不僅涉及生物、藥物，還更多涉及心理、社會、教育、訓練、家庭、學校。

1.2病性損害與及早治療的必要性。報道認為多動癥嚴重危害兒童身心健康，并且由于該病的發病在6歲前，7歲表現明顯，7-10歲是發病就診伴發障礙的高峰，這一階段正是兒童習慣和個性形成、適應社會的關鍵期的時期，多動癥的發生發展與康復結果，將會改變孩子人生成長的趨勢[9]。國內統計，在少年違法者中多動癥患病率為75.5%，國外可高達93%，本病可延續到成人期，國外追蹤1/4-1/2多動癥兒童在成年后伴有人格障礙、易沖動失控和反社會行為。ADHD、對立違抗障礙（ODD）和品行障礙相互重疊，DSM-Ⅳ將這三種關聯障礙統稱為“破壞性行為障礙”[3]，多動癥不宜簡單持有等待年齡增長自愈的觀念，以免延誤兒童，影響家庭社會。并且有必要及早有效、綜合防治。兒童處于重要的發育階段，因此，治療更需要安全、無毒化，若病情和方法必要，先從小劑量、低毒性考慮。

2兒童多動癥治療應解決的患兒問題

2.1一般健康問題和學習問題。兒童多動癥核心癥狀表現為多動、沖動、注意障礙，患兒難以自控，行為明顯超出了同齡兒童在相同文化背景中的行為的正常范圍。一般機能失調表現為自汗、盜汗，口干、睡眠困難與便秘甚為常見。雖然無明顯智力障礙，但多動癥兒童中學習成績差者占90%，標準化成就測驗和標準化智力測驗得分比同齡兒低，發展不平衡，認為與學習注意障礙、難以靜坐，缺乏耐心有關[3，7]。

2.2人際關系和社會適應障礙。多動癥兒童因沖動、多動，好找刺激，易惹是生非，常令同伴生厭，因缺乏自控，難以守紀，老師和家長難以理解，不受歡迎，導致人際關系和社會適應障礙。

2.3心理障礙共患病。是指ADHD伴隨其他發育障礙或者心理障礙，即共患病，其比例不會少于1/3[3]，不僅常見，而且多樣化，其中共患對立違抗障礙35%-73%，品行障礙26%，焦慮癥占25%-30%，抑郁癥者18%，共患對立違抗障礙是兒童多動癥最為常見的共患病，也被認為是本病最常見的危害性和破壞性更大的類型。因此在診斷上需想到合并癥，治療上注意安全無毒、低副作用[3，10]。

3兒童多動癥無毒化治療，是否影響療效

3.1一般認為中醫中藥治療相對較安全，并且不一定影響療效。但中藥不等于無毒，選用中草藥治療多動癥有時會用到蟲類藥物，其含有蛋白質成分，且多數被認為是有毒的，彭云治療多動癥時避免使用有毒中藥，而用養陰益氣祛風法、健脾益氣祛風法、取得滿意效果[1]；張暉等采用中藥和利他林對照治療多動癥，經統計，結果結合用中藥治療組不良反應明顯低于單用利他林組[11]；采用穴位循經按壓治療兒童多動癥作臨床研究，將153名多動癥兒童隨機分為治療組A組和對照組B組，A組使用穴位循經按壓治療，B組口服哌醋甲酯對照。用ICD-10標準作出診斷，用CCMD-3診斷與評分標準作出病情分級，參考CPT注意測驗作為有注意障礙的客觀指標，參考CRT標準化自動化智測篩除低智并平衡智力因素對觀察的影響，結果治療組76例，總有效率（94.7%）優于對照組77（75.3%），且治療組不良反應明顯低于對照組（P<0.005），不良反應觀察內容主要食欲減退，伴失眠、頭痛頭暈，伴抽動；攻擊行為等。觀察認為穴位循經按壓治療單純多動癥療效較好，易接受，可避多種不良反應[12]，但共患對立違抗障礙等需要結合心理治療綜合干預。

3.2心理咨詢與治療。本病伴有心理行為障礙，會危害患兒健康成長，其成因不僅與生物因素有關，還受心理、家庭、社會多因素影響，需要重視心理療育干預。就是圍繞癥狀發生的家庭、社會環境因素和個人心理行為因素治療，并需要及早發現，積極干預[9]。避免加重和繼發更多的身心損，兒童年齡越小，行為發育的可塑性越大，共患障礙患兒在入小學時治療比上中學時的易于治愈。常用的心理社會治療有正性教育、正式反饋、自我控制訓練和認知行為治療等[8，13]。對病程長的患兒，可能因行為與環境不相適應，長期受負性教育、負面評價責罰，諸多因素形成了負面的人際體驗，治療中特別需要人性化關懷，改善患兒不良的人際心理體驗。建立融入社會、遵守共同規則的意識。但在實施中，因部分患兒多動沖動，躁動不寧、難以靜坐，初始治療常會逃離或因注意分散沒在意理解和思考治療者意思，使初始直接的心理療育實施有困難。若治療中關愛、鼓勵患兒，有可能直接改變患兒因“差生”、“壞孩子”印象帶來的不良心境體驗。提高意識能力，辨別是非。療效隨之顯現。使用家長培訓方法治療ADHD共患ODD，有效率可達66%[14]，筆者認為是一項有意義值得重視的探索，作為一種間接方法，因個別因素，注意到受家長意識、情緒、方法和固有個性行為模式的影響。

3.3非藥物綜合療法，優勢互補，減少毒副作用和不良反應，趨于無毒化治療由于兒童多動癥生理心理障礙癥狀的綜合性，單一療法不易徹底解決患兒問題，出現了治療方法的多樣化和多層面。但若治標治本、可控制連帶障礙，實現安全有效治療，兒童是發育中的個體，促進身心發育成熟是康復的基礎。單一療法從不同角度、不同程度改善患兒癥狀，針對多動癥有關的多動、沖動、不自控和共患癥狀，采用形式多樣的非藥物治療，現代療法有感覺統合訓練、腦電生物反饋和平衡儀治療等，感覺統合訓練的本質是以游戲的形式讓孩子參加，以小組形式訓練，通過增強前庭功能促進注意力發展，改善不協調情緒和動作，幫助改善兒童多動癥和伴發的學習困難，腦電生物反饋治療運用操作性條件反射原理，通過反饋調節改變腦電波型，強化對大腦有利的波型，從而改變腦功能，對改善多動癥的腦功能失調狀態和部分癥狀。這些需要較長的療程，期間需要社會、家庭、學校的時間安排和看管監督，不夠方便，但這過程可能促進了患兒發育成熟和健康成長，值得更多深入的實驗研究和隨機研究。

3.4西藥治療。西醫方法有中樞神經興奮劑、抗抑郁劑等，中樞神經興奮劑以利他林為代表，治療有較為確定的療效，但可能常伴有食欲降低、失眠、惡心、嘔吐、頭痛、緊張等不良反應；患兒要解決的問題也多?？挂钟魟┻m用于青少年，常見不良反應有口干、惡心、便秘、疲乏、食物模糊、鎮靜、心動過速、降低癲癇發作閾等，其他西藥有利培酮、可樂定、莫西汀等，西藥對單純ADHD有效率可達60%—90%[3，11，12]。在用藥期間需定期監測生理指標，注意個體化用藥可減少不良反應。

3.5臨床治療與中醫治療作用機制。多動癥的病因不甚明確，目前西醫領域認為在生物學因素方面與遺傳易感、神經遞質和胎產因素（腦損傷圍產因素）有關，可有抑制性神經遞質缺乏、神經生化因素（5-HT）紊亂與多巴胺（DA）基因多態性，腦電生理研究發現患兒10次/秒或者波成份較同齡兒童明顯減少，而慢波增多，大腦額極腦電慢化，呈現覺醒不足、腦電發育遲緩，雖腦的影像結構正常，但有腦功能成像異常、腦血流異常改變，陽性率可達60%以上[15-17]；這與中醫對多動癥的病因認識為先天不足，腎精虧虛、海髓不充、腦失精明相一致，腎為先天之本，多臟腑失調與腎氣不足有關，多臟共病極為常見。中醫治療ADHD的根據是該病與陰陽失衡、五神臟氣機失調關系密切，特別是心腎肝脾失調[18，19]。并且在各證型中以腎陰不足、肝陽偏旺證、心肝火旺證、痰火內擾證為多發共患對立違抗障礙[20]，從中醫角度“陰主柔靜，陽主剛躁”，“陰平陽秘，精神乃治”，中醫認為人的正常精神情志活動，是陰陽保持協調統一的結果，陰陽平衡，臟腑協調是身心健康的基礎。多動癥本質為陽動有余，陰靜不足，陰虛為本，陽亢為標，是本虛標實之行為情志失調病，因此用針藥、推拿等滋腎、健脾、養心、調肝等中醫方法治標治本，常取得明顯的療效，如穴位循經按壓治療有改善兒童一般身心癥狀作用[12]；其機制是在中醫經典理論中，經絡作為人體運行氣血的通路，腧穴則是經絡和臟腑之氣血輸注于體表的特定部位（穴位），穴位是溝通聯絡外部體表和內部臟腑的重要渠道，其具有接受刺激、調節臟腑陰陽氣血的功能，由表及里治療疾病，利用經穴的刺激反應來實現療效是中醫有效治病的重要方法，刺激有針刺、手法等。穴位手法安全，患兒最易接受。

根據對以上研究現狀的綜合分析得出：兒童多動癥身心癥狀表現復雜，障礙影響久遠和寬泛，病因病機不完全明確，需要早期、綜合干預治療，治療的方法多樣，能在不同角度和層面幫助患兒，減少癥狀，但對作用與機制的認識還需更多的實驗與重復研究，治療時間較長，并且ADHD的高發期正好是兒童身心發育重要時期，因此，選擇療法時提倡注意無毒化問題，篩選療法注重互補，中醫多種方法的良性、雙向性平衡調節、結合心理療育治標治本，也是值得大力提倡研究的方法。

參考文獻

[1]彭云.論藥物在治療兒童多動癥中的無毒化問題.光明中醫，2010，25（11）：1955-1956

[2]吳惠春，甘君學.兒童多動癥中醫研究進展.浙江中醫藥大學學報2010年2月，34（2）：393-394

[3]冷方南.兒童多動癥臨床治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2010：159-162

[4]陳俊芬，周大奇.針刺兒童多動癥臨床觀察.內蒙古中醫藥，2010，（7）：73-74

[5]蘇樹榮.中醫兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：36

[6]王雪峰.中西醫結合兒科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：173-177

[7]世界衛生組織.ICD-10精神與行為障礙分類[M].北京：人民衛生出版社，1994：205-207

[8]杜亞松.兒童心理障礙治療學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2005：377

[9]高磊，關明杰，許秀舉.兒童多動癥及其影響因素的研究進展.包頭醫學院學報，2011，27（5）：96-98

[10]王桂香，劉曉紅，張東華.兒童多動癥伴焦慮障礙。中國婦幼保健，2007，22：3028-3030

[11]張暉，周興福.中西醫結合治療兒童多動癥.實用中醫藥雜志，2008，24（3）：163

[12]陳世英，黃玲.穴位循經按壓治療兒童多動癥的臨床研究[J].現代中西醫結合雜志，2012，21（20）：2167-2169

[13]韓晶晶，張勁松，等.注意缺陷多動癥兒童青少年情緒加工特征研究.中國兒童保健雜志，2012，20（7）591-594

[14]張文武，王晚笳，等.父母培訓全利他林治療共患對立對立違抗障礙的注意缺陷多動障礙患兒的研究.現代實用醫學，2011，23（1）：11-12

[15]孫黎，王玉鳳，何華，等.注意缺陷多動障礙患兒各亞型波竟爭圖特點.北京大學學報，2002.34（6）704-708

[16]周艷榮，王玉華.41例兒童多動癥及腦電圖分析.中國現代醫藥應用，2010，4（9）：73

[17][13]賴麗萍.TCD對兒童多動癥診斷及療效評價研究.贛南醫學院學報，2005，25（3）：399-340

[18]宋迪黎.五神臟論治注意缺陷多動障礙[J].中醫兒科雜志，2011，7（4）：12-14

[19]周宇.兒童多動癥五因證析及針灸對策.北京中醫藥，2011，30（7）：514-516

[20]田慧，李宜瑞.中醫辨證治療注意缺陷多動障礙共患對立違抗性障礙療效觀察.山東中醫藥大學學報，2008，32（2）：119-120