關(guān)節(jié)鏡下治療42例肩峰下撞擊綜合征患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

摘要：目的：通過對(duì)肩峰下撞擊綜合征行關(guān)節(jié)鏡下治療的患者開展圍手術(shù)期良好的護(hù)理，以減少該類患者肩關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，使患者肩關(guān)節(jié)功能得到良好的恢復(fù)。

方法：對(duì)42例患者進(jìn)行肩峰下撞擊綜合征手術(shù)前、手術(shù)后及出院后的護(hù)理干預(yù)，然后進(jìn)行效果的評(píng)價(jià)，以總結(jié)該類患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

結(jié)果：42例患者均未發(fā)生肩關(guān)節(jié)粘連，肩關(guān)節(jié)功能得到良好的恢復(fù)。

結(jié)論：正確的圍手術(shù)期護(hù)理和配合醫(yī)生康復(fù)訓(xùn)練，能有效的預(yù)防術(shù)后肩關(guān)節(jié)的粘連，促進(jìn)功能恢復(fù)，達(dá)到預(yù)期效果，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡肩峰下撞擊綜合征圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0053-02

肩峰下撞擊綜合征也叫肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥，是肩關(guān)節(jié)常見疾病之一，約占門診以肩關(guān)節(jié)疼痛為主訴患者的44%～65%，最常見的是由位于肩峰、喙肩韌帶和肱骨頭間的軟組織與肩峰、喙肩韌帶碰擊，有時(shí)甚至發(fā)生嵌頓，造成這些軟組織發(fā)生無菌性炎癥并引起疼痛?；颊吆冒l(fā)年齡在30～50歲，手臂上舉外展外旋時(shí)產(chǎn)生特征性疼痛，疼痛位于肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，可放射至三角肌止點(diǎn)處。初期僅活動(dòng)時(shí)疼痛，以后可變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛和休息痛，手臂酸軟無力，不能外展和上舉上臂，影響正常生活。目前，臨床上該病主要的治療手段是采用關(guān)節(jié)鏡下mini-open微創(chuàng)手術(shù)。本研究選取2009年5月～2012年10月在我科住院的42例肩峰下撞擊綜合征患者，采取有針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理方法，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1臨床資料

本組資料共42例，男24例，女18例；年齡17-72歲。肩部疼痛活動(dòng)受限4個(gè)月—3年。診斷：左肩袖損傷；左肩峰撞擊綜合癥；左肩關(guān)節(jié)上盂唇撕裂損傷。專科查體：左肩部三角肌較健側(cè)明顯萎縮或不明顯，岡上肌有明顯萎縮或沒有萎縮。左肩部前屈上舉約90°-120°，外展上舉約60°-90°，外旋約0°-20°。內(nèi)旋至S1或T7水平，左肩部Neer實(shí)驗(yàn)（++）、肩峰下間隙檢查（++），外旋抗阻力試驗(yàn)（++），疼痛弧實(shí)驗(yàn)（++），肱二頭肌肌腱試驗(yàn)（+），空罐頭實(shí)驗(yàn)（+），壓腹試驗(yàn)（++），左前臂肢端血液循環(huán)、活動(dòng)、感覺均正常。

2手術(shù)方式

2.1Mini-open。通過關(guān)節(jié)鏡下行肩峰成形術(shù)及肩關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)，延長(zhǎng)前外側(cè)入口，進(jìn)行開放肩袖修補(bǔ)及固定術(shù)，固定方式包括經(jīng)骨隧道縫合固定，錨釘縫合固定，又分為單排、雙排和縫合橋固定。

2.2肩關(guān)節(jié)鏡縫合修補(bǔ)術(shù)。完全通過鏡下操作完成相應(yīng)的肩袖損傷縫合固定及肩峰前角成形術(shù)。

2.3肩關(guān)節(jié)鏡檢清理術(shù)及肱二頭肌長(zhǎng)腱固定術(shù)。

3術(shù)前護(hù)理

3.1心理護(hù)理。該42例患者長(zhǎng)期受病痛折磨，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，生活質(zhì)量下降，對(duì)手術(shù)的期望值較高，但因不了解關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果和預(yù)后，因而產(chǎn)生焦慮心理?；颊呷朐汉笞o(hù)士積極開展宣教工作，播放以前手術(shù)患者從手術(shù)到康復(fù)及日常生活的錄像，講解手術(shù)的目的、方法、安全性以及注意事項(xiàng)，解除患者的思想顧慮，使其有良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。

3.2生活護(hù)理。由于疾病的原因，患者生活不能完全自理，應(yīng)協(xié)助家屬幫助患者料理起居等，主動(dòng)關(guān)心患者，了解他們的困難，及時(shí)給予幫助。在飲食方面，要幫助患者選擇高熱量，高蛋白食物，同時(shí)督促患者攝入足夠的新鮮蔬菜和水果以及適量的水，以保證手術(shù)帶來的創(chuàng)傷修復(fù)的需要。鼓勵(lì)患者深呼吸、用力咳嗽，預(yù)防并發(fā)墜積性肺炎；鼓勵(lì)多飲水，保持二便通暢。指導(dǎo)患者進(jìn)行全身各關(guān)節(jié)、肌肉群合理的運(yùn)動(dòng)，以起到理氣活血、舒筋活絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨及預(yù)防壓瘡的作用。

3.3術(shù)前準(zhǔn)備。協(xié)助患者完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，將結(jié)果及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。術(shù)前24小時(shí)清潔患者術(shù)區(qū)皮膚，備皮，行藥物過敏試驗(yàn)，交代術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲。術(shù)前晚根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減輕緊張程度，保證睡眠和體力。術(shù)前監(jiān)測(cè)生命體征，沐浴更衣，佩帶手腕帶及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)帶。

4術(shù)后護(hù)理

4.1嚴(yán)密觀察病情。患者平臥4小時(shí)，保持呼吸道通暢。和麻醉師交接了解術(shù)中情況。術(shù)后上心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度進(jìn)行嚴(yán)密檢測(cè)，氧飽和度必須保持在90%以上。每半小時(shí)測(cè)量一次，連續(xù)測(cè)6個(gè)小時(shí)，清醒后若病情穩(wěn)定每?jī)尚r(shí)測(cè)一次。嚴(yán)格書寫護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄病人的病情變化。術(shù)后當(dāng)日及近期內(nèi)應(yīng)密切觀察生命體征、傷口出血、末梢循環(huán)、橈動(dòng)脈、手指活動(dòng)等情況；觀察肢體缺血的癥狀和體征，一旦出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹、肢端麻木等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處置。注意保持負(fù)壓引流管的通暢，妥善固定，防止扭曲受壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及引流量，并記錄、48小時(shí)內(nèi)拔除引流管。注意觀察術(shù)后傷口感染征象，多在術(shù)后3-7天明顯，注意體溫變化。

4.2疼痛護(hù)理。

4.2.1疼痛劇烈時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥。玄胡傷痛寧片一次1～3片，一日3次、創(chuàng)傷消腫片一次1～3片，一日3次，七味三七口服液10ml，一日3次，吲哚美辛控釋膠囊75mg，一日1次?；蛎缆逦艨灯?.5mg一日1次。

4.2.2術(shù)后常規(guī)間斷冰敷72小時(shí)[1]，每2小時(shí)冰敷30分鐘，具體方法：將化學(xué)冰袋置于患肩處局部冷敷，有利于消腫、止血、止痛。患處局部冰敷可使局部軟組織溫度下降，促使局部毛細(xì)血管收縮，可有效地控制局部出血，減輕局部軟組織腫脹，減少軟組織的張力。同時(shí)也一定程度的減少炎性介質(zhì)的釋放，再加上冷凍的鎮(zhèn)痛作用可降低痛覺信號(hào)的傳導(dǎo)，減輕疼痛。

4.2.3使用體位墊或外展固定器，將患肢放在功能位，每一到兩小時(shí)為患者調(diào)整體位墊或外展固定器，以緩解長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)的肩關(guān)節(jié)帶來的疲勞。

4.3用藥護(hù)理。

4.3.1方藥。以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方，加上桑枝10g、天花粉12g、葛根12g、白蓮12g、地龍15g、云苓12g、天花粉12g；若局部腫脹較為嚴(yán)重，可加豬苓12g、澤瀉10g、白術(shù)12g、桂枝9g；傷科一號(hào)方150ml一日3次，解毒止血湯150ml一日3次等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。指導(dǎo)患者飯后半小時(shí)溫服以活血化淤，行氣止痛。服藥后有輕微的腹瀉屬正常情況，腹瀉較嚴(yán)重，應(yīng)予以立即停藥，報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行對(duì)癥處理；女病人在月經(jīng)期，需暫停服藥，待月經(jīng)期結(jié)束后再服藥。

4.3.2靜滴活血化瘀中藥。血塞通針劑400mg或血栓通針劑300mg加入10%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日一次。以上兩種藥物均為活血化瘀類藥物，對(duì)血管刺激性較大，使用時(shí)應(yīng)將輸液的速度控制在60滴/分，防止輸入皮下組織，如果輸入皮下組織，應(yīng)立即給予停止輸液，局部組織使用硫酸鎂濕敷。

4.3.3根據(jù)國(guó)家頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，該類手術(shù)術(shù)前半小時(shí)使用一劑抗生素，每12小時(shí)使用一劑抗生素，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)共使用兩劑抗生素預(yù)防感染。嚴(yán)格按照藥物的半衰期合理使用抗生素，為病人制訂輸液計(jì)劃，按照輸液計(jì)劃上的時(shí)間為病人輸液。

4.4體位護(hù)理。術(shù)后以前臂吊帶懸吊制動(dòng)24小時(shí)[3]，肘與胸之間墊1

個(gè)軟圓枕或外展固定器，肩關(guān)節(jié)保持輕度外展位。

4.5其他治療的護(hù)理。傷肢中頻脈沖電療治療每日一次，外敷活血散瘀、消腫止痛中成藥或中藥涂擦，每日一或二次。電針治療兩組每日一次，常用條口，肩髃，肩井，肩髎，曲尺等，根據(jù)中醫(yī)辯證行補(bǔ)瀉運(yùn)針，以鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)、刺激骨骼肌。按摩：包括理筋舒筋，及彈撥，搖搬等手法的綜合運(yùn)用。中藥離子導(dǎo)入：將證候分類的中藥以離子介入的形式運(yùn)用于局部。肌肉練習(xí)：包括肩胛帶肌與肩袖肌肉練習(xí)包括等張、等長(zhǎng)及抗阻練習(xí)，訓(xùn)練肩胛骨的運(yùn)動(dòng)節(jié)律，達(dá)到新的平衡，增強(qiáng)肩峰下間隙及肌肉的勞損，緩解上述原因引起的疼痛。Cyber運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練儀和水療的運(yùn)用，使肌肉和運(yùn)動(dòng)節(jié)律的訓(xùn)練更科學(xué)和多樣化，以期達(dá)到最佳效果。

4.6康復(fù)護(hù)理。功能鍛煉的原則依據(jù)患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況決定訓(xùn)練方案、循序漸進(jìn)。具體方法是：

4.6.1術(shù)后0-3周傷肢使用前臂吊帶懸吊于胸前，早期行聳肩，肘、腕關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)，握拳功能練習(xí)。

4.6.2術(shù)后3-6周，繼續(xù)早期活動(dòng)并開始肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋等長(zhǎng)練習(xí)，被動(dòng)前驅(qū)上舉練習(xí)到90°。具體方法：患者平臥在床上，使用一根一米長(zhǎng)的小木棍進(jìn)行練習(xí)?；顒?dòng)強(qiáng)度：患者自覺輕度疼痛，休息后緩解為宜。在能耐受的情況下逐漸增加活動(dòng)度。

4.6.3術(shù)后6-12周，繼續(xù)進(jìn)行被動(dòng)及輕度主動(dòng)練習(xí)，肩關(guān)節(jié)各方向的主動(dòng)活動(dòng)。前驅(qū)上舉到170-180°；肩外展于90°做內(nèi)外旋活動(dòng)：外旋至90°，內(nèi)旋至85°；0°位外展位做外旋活動(dòng)：外旋至30°-40°。

4.6.4術(shù)后12周開始抗阻訓(xùn)練，患肢可行日常生活練習(xí)。如用患肢夾菜、端碗、刷牙、系褲帶、梳頭等。

4.6.5根據(jù)病情的轉(zhuǎn)歸情況，體育運(yùn)動(dòng)最好在術(shù)后6個(gè)月后逐漸開始，6個(gè)月后行無限制主動(dòng)練習(xí)。

4.7出院指導(dǎo)。

4.7.1囑患者在出院后，每三天到我院或當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院換藥，傷口避免污染，如有污染立即換藥，手術(shù)后十四天來醫(yī)院拆線。

4.7.2囑患者堅(jiān)持正確的功能鍛煉，循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)范圍，防止關(guān)節(jié)粘連。

4.7.3復(fù)診的時(shí)間為出院后一周，每周復(fù)查一次，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。

4.7.4指導(dǎo)患者在日常生活中訓(xùn)練患肢功能，如用患肢夾菜、端碗、刷牙、系褲帶等，逐步達(dá)到生活自理?；贾诎肽陜?nèi)避免提重物，避免參加劇烈的體育活動(dòng)。

5結(jié)果

以上42例病人，經(jīng)過14～33個(gè)月的隨訪，使用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，35例功能評(píng)定為優(yōu)：疼痛消失，無乏力感，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：外展、上舉在正常范圍，外旋>30°。生活自理、并恢復(fù)傷前的生活及工作能力。7例功能評(píng)定為良：疼痛消失，活動(dòng)后尚有輕度乏力感，上舉>120°，外展>90°，外旋10～30°，生活自理，能從事輕體力勞動(dòng)。

6討論

肩峰撞擊綜合征是一種常見的關(guān)節(jié)疾病，該病起病緩慢，一般需一年或一年以上。發(fā)病初期患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)尚正常，僅表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)處有酸痛感。隨著病情的發(fā)展，先是梳洗頭時(shí)感到不很方便，并出現(xiàn)手臂上舉時(shí)疼痛，隨后疼痛逐漸加重，并在肩峰處出現(xiàn)明顯的壓痛。既往，由于對(duì)肩峰撞擊綜合征的認(rèn)識(shí)不夠深入，臨床上常常將其誤診為肩周炎，而且也無有效的治療方法，致使患者不勝痛苦。肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療具有很好的檢查治療效果[6]，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小，出血較少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。正確的圍手術(shù)期護(hù)理和配合醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能有效的預(yù)防術(shù)后肩關(guān)節(jié)的粘連，緩解疼痛，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，達(dá)到預(yù)期效果，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]杜克，王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：315

[2]劉春梅，唐康來.關(guān)節(jié)鏡下松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩13例術(shù)后的康復(fù)護(hù)理[J].重慶醫(yī)學(xué)雜志，2006，7：1185-1186

[3]倪東亮，楊寧，陳中.肩峰撞擊綜合癥32例診療分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2007：29（1）：35-37

[4]施培華，虞和君，黃悅，等.關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征[J].中華骨科雜志，2004，24：170-173

[5]李艷娟，王敏.關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理和康復(fù)[J].中醫(yī)正骨，2009，21（6）：86-87

[6]崔國(guó)慶，敖英芳，于長(zhǎng)隆，等.肩峰下撞擊綜合征38例臨床癥狀體征分析[J].中華骨科雜志，2000，20：467-469