綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)急性重癥胰腺炎患者護(hù)理效果觀察

摘要：目的：探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)急性重癥胰腺炎患者的影響。

方法：66例急性重癥胰腺炎患者被隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各33例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組采用綜合護(hù)理干預(yù)措施，觀察住院治療期間患者的疼痛情況，營(yíng)養(yǎng)狀況及住院時(shí)間。

結(jié)果：干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），且營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），住院時(shí)間明顯縮短（P<0.05）。

結(jié)論：綜合護(hù)理干預(yù)措施可協(xié)助急性重癥胰腺炎患者減輕疼痛，改善營(yíng)養(yǎng)，縮短住院時(shí)間，值得推廣。

關(guān)鍵詞：重癥胰腺炎護(hù)理干預(yù)疼痛

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0024-02

隨著生活水平的提高，急性重癥胰腺炎在我國(guó)的發(fā)病率逐年升高，該病常為各種原因?qū)е乱认俟茏枞軆?nèi)壓力增加，消化酶被激活后作用于自身器官而導(dǎo)致急腹癥。其病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高，治療時(shí)間長(zhǎng)，早期治療較痛苦，臨床護(hù)理一直是熱點(diǎn)問(wèn)題。我科采用綜合護(hù)理干預(yù)介入整個(gè)治療過(guò)程，對(duì)疾病的治療產(chǎn)生了積極影響，先報(bào)道如下：

1資料和方法

1.1一般資料。2011年9月-2012年5月在我科接受治療的急性重癥胰腺炎患者66例，均符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各33例，對(duì)照組中男25例，女8例，年齡37～52歲，平均44.5±7.2歲；病程1～4h，平均2.0±0.4h；發(fā)病原因：膽道疾病11例，暴飲暴食20例、原因不明2例；實(shí)驗(yàn)組中男26例，女7例，年齡36～55歲，平均45.8±8.1歲；病程0.5～4.5h，平均2.3±0.7h；發(fā)病原因：膽道疾病10例，暴飲暴食22例、原因不明1例；兩組患者的一般情況比較無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比

1.2護(hù)理干預(yù)。

1.2.1對(duì)照組護(hù)理。采用常規(guī)護(hù)理，觀察并記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)任何不適，通知醫(yī)生給予及時(shí)處理，并給予對(duì)癥護(hù)理措施。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組護(hù)理。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，從入院開(kāi)始就對(duì)患者進(jìn)行包括胃腸減壓護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、呼吸護(hù)理及心理干預(yù)等綜合性護(hù)理干預(yù)措施，做到提前防范、及時(shí)處理、及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。其主要內(nèi)容包括如下：

1.2.2.1胃腸減壓護(hù)理。急性重癥胰腺炎患者安置胃腸減壓，主要是緩解胃腸壓力，將滲出的有害的液體和炎癥介質(zhì)吸出，減輕對(duì)胃腸道刺激，防止腸麻痹的發(fā)生。臨床護(hù)理時(shí)，主要是注意胃管放置的長(zhǎng)度是否合適，胃管過(guò)長(zhǎng)，會(huì)在胃內(nèi)盤(pán)旋，增加不適感，影響引流減壓的效果；胃管過(guò)短，則減壓抽吸的范圍有限，導(dǎo)致減壓不徹底，疼痛等不易緩解，過(guò)短的胃管有出現(xiàn)移動(dòng)脫出的可能，二次插管增加患者痛苦。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意成人一般為45-55cm，負(fù)壓引力不宜過(guò)大或過(guò)小，外側(cè)固定胃管要牢靠，注意觀察引流量及引流物，預(yù)防胃管堵塞[2]加強(qiáng)外部胃管的清潔護(hù)理，預(yù)防分泌物連帶外源性致病菌進(jìn)入消化道內(nèi)，破壞消化道屏障。

1.2.2.2營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。急性重癥胰腺炎的早期胃腸道功能減弱，腸道刺激易導(dǎo)致屏障功能衰竭繼發(fā)嚴(yán)重感染，早期給予及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持是重要環(huán)節(jié)之一。腸外營(yíng)養(yǎng)支持一般選用中心靜脈，在護(hù)理過(guò)程中，需要注意配置好的營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)嚴(yán)格消毒，包裝是否完好，有無(wú)外漏，選擇中心靜脈置管或留置針置管，控制輸注速度，開(kāi)始多為30mL/h～60mL/h，根據(jù)輸注過(guò)程中有無(wú)發(fā)熱等癥狀調(diào)整輸注速度[3]。同時(shí)由于營(yíng)養(yǎng)液為高滲液體，易導(dǎo)致靜脈炎，在護(hù)理過(guò)程中可采用硫酸鎂熱敷，改變靜脈通道，調(diào)節(jié)輸注速度，間斷輸入晶體液等措施。對(duì)于中老年患者，要關(guān)注血糖變化，采用輸注前、輸注后測(cè)量血糖各一次，對(duì)于血糖異常者，在輸注過(guò)程中查血糖一次，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。一般4-5天后轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，遵照流質(zhì)—半流質(zhì)—軟食—普食的順序調(diào)整進(jìn)食種類(lèi)及進(jìn)食量，給予清淡，低脂食物，少量多餐[4]。

1.2.2.3疼痛護(hù)理。禁食，胃腸減壓以減少對(duì)胰腺的刺激，遵醫(yī)囑給予抗胰酶藥物阿托品等解痙攣或鹽酸哌替啶，必要時(shí)在4-6小時(shí)后重復(fù)使用，協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲靠近胸部以緩解疼痛，按摩背部，增加舒適感。

1.2.2.4心理干預(yù)。急性重癥胰腺炎患者常常由于病情較重，治療時(shí)間長(zhǎng)，治療疼痛等導(dǎo)致心理壓力大，易出現(xiàn)急躁，悲觀，消沉等情緒。在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)給予重視。入院時(shí)責(zé)任護(hù)士從情緒、認(rèn)知等方面對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估。前期以?xún)A聽(tīng)患者傾訴為主，掌握其心理內(nèi)容，疑慮，及對(duì)疾病治療等方面的了解情況。待患者病情相對(duì)平穩(wěn)時(shí)改為交談，解答患者疑惑，講解該疾病的特殊性，治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況及對(duì)治療后的展望；與患者建立起相互信任的關(guān)系，從日常生活入手，緩解患者的情緒，可采用轉(zhuǎn)移注意力的方法，減輕其心理負(fù)擔(dān)，從而使其能以最佳的心理狀態(tài)接受并配合治療和護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)。

1.3.1疼痛評(píng)分。記錄入院時(shí)（0d）及治療3d、7d時(shí)的疼痛評(píng)分。采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（Numerical Pain Rating Scale，NPRS）[5]，是用數(shù)字計(jì)量評(píng)測(cè)疼痛的幅度或強(qiáng)度。數(shù)字范圍為0～10。0代表“無(wú)痛”，10代表“最痛”，患者選擇一個(gè)數(shù)字來(lái)代表他自己感受的痛。“無(wú)痛=0，1，2，3，4，5，6，7，8，9，10=無(wú)法忍受的痛”。

1.3.2營(yíng)養(yǎng)情況。記錄入院時(shí)（0w）及治療1w、2w時(shí)的血紅蛋白（Hb）、白蛋白值（Alb）。

1.3.3住院天數(shù)及早期并發(fā)癥。記錄所有患者的住院天數(shù)并進(jìn)行對(duì)比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS15.0軟件處理數(shù)據(jù)，觀察指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分的比較（表2）。入院時(shí)，兩組患者的疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。隨著治療的進(jìn)行，兩組患者的疼痛開(kāi)始降低，均于治療3天后疼痛明顯改善（P<0.05），到第7天時(shí)，疼痛評(píng)分與第3天時(shí)差異明顯（P<0.05），均低于2分，不需要藥物對(duì)癥治療。與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組在第3d，第7d時(shí)，其疼痛評(píng)分明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)情況的比較（表3）。兩組患者在入院時(shí)均呈

心臟驟停（cardiac arrest，CA）屬院外急救重癥，心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是搶救CA患者的重要手段，但由于院外急救條件有限，以及患者CA發(fā)病基礎(chǔ)病各不相同，因此院外CA患者的搶救成功率一直較低[1]。筆者對(duì)我院2009年1月～2011年12月接診的30例CA患者，聯(lián)用腎上腺素、氨茶堿和納洛酮進(jìn)行了搶救治療，取得了令人滿意的治療結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。我院2009年1月～2011年12月共接診30例CA患者，隨機(jī)將患者分為兩組，每組患者15例，治療組患者含男性9例，女性6例，年齡范圍為19～85歲，平均年齡47.5歲，其中猝死7例、腦出血3例、急性心力衰竭2例、急性心肌梗死2例、其他傷害1例；對(duì)照組患者含男性10例，女性5例，年齡范圍為18～87歲，平均年齡47.9歲，其中猝死5例、急性心肌梗死4例、腦出血3例、急性心力衰竭2例、其他傷害1例。兩組患者性別、年齡、病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者具有可比性。

1.2CA診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者意識(shí)喪失，大動(dòng)脈無(wú)脈搏，嘆息樣呼吸或無(wú)呼吸，心電圖提示患者出現(xiàn)室顫、電機(jī)械分離，以及患者心室停止搏動(dòng)，可判斷為CA。

1.3CPR方法。對(duì)照組患者在接診后即為患者靜推1mg腎上腺素，后根據(jù)患者情況每隔3～5分鐘注射一次；治療組患者在依對(duì)照組注射腎上腺素的同時(shí)，首次靜推還應(yīng)加入氨茶堿0.5g，后改為0.25g/次，但使用總量不得超過(guò)1g，此外還為患者靜推納洛酮2.0mg，頻率為30min/次。所有患者均采用心電圖進(jìn)行時(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，如患者為室顫患者，應(yīng)首先進(jìn)行除顫，如除顫無(wú)效則應(yīng)采取CPR技能搶救。對(duì)于反復(fù)發(fā)生室顫的患者應(yīng)靜注稀釋的胺碘酮300mg，后根據(jù)患者情況每隔3～5分鐘注射150mg/次，后需以1mg/min的劑量維持6h，隨后的18h內(nèi)應(yīng)以0.5mg/min的速度給藥，但24小時(shí)用藥總量需控制在2.0～2.2g以?xún)?nèi)。CPR終止標(biāo)準(zhǔn)，患者心肺復(fù)蘇1h后或患者自主循環(huán)恢復(fù)即可停藥。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)。患者自主呼吸以及自我意識(shí)恢復(fù)到CA前水平；心電監(jiān)護(hù)顯示患者QRS波規(guī)則；頻率大于40次/min，且持續(xù)1min以上；患者出現(xiàn)穩(wěn)定的心電活動(dòng)高壓高于90mmHg，低壓高于60mmHg，維持30min以上。24h存活與出院存活均應(yīng)達(dá)到以上水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。本文所有數(shù)據(jù)均采用IBMSPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，率對(duì)比采用X2檢驗(yàn)，差異P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療，治療組患者自主呼吸、心電活動(dòng)、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組患者（如表1所示），同時(shí)治療組患者患者生存率明顯高于對(duì)照組患者（如表2所示）。

3討論

腎上腺素適用于治療各類(lèi)CA患者，主要是因?yàn)槟I上腺素含有能夠刺激人體心臟的α和β受體，從而產(chǎn)生正性變時(shí)和變力為患者提供動(dòng)脈灌注[2]。在為患者實(shí)施CPR的過(guò)程中，使用腎上腺素可提高患者心肌和腦供血量，是目前醫(yī)學(xué)界治療CA的首選藥物。但經(jīng)過(guò)深入研究發(fā)現(xiàn)，如果腎上腺素使用劑量過(guò)大，將會(huì)降低患者的心排出量，嚴(yán)重加大患者的心肌氧耗量，從而造成患者心肌缺血，或直接壞死，可有部分研究證明，過(guò)大劑量的腎上腺素也可能導(dǎo)致患者心肌出現(xiàn)乳酸性酸中毒現(xiàn)象，從而導(dǎo)致患者的肺及周邊血管引張力受損。雖然可以對(duì)患者產(chǎn)生CPR急救效果，但是卻不能保證患者能夠在24h內(nèi)存活，以及安全出院。因此，尋找新的藥物或使用聯(lián)合用藥方式，提高CPR急救水平，便成為了救治CA患者的臨床主要研究方向[3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)CA后，除患者交感神經(jīng)系統(tǒng)，以及副交感神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)改變之外，患者內(nèi)源性腺苷系統(tǒng)也發(fā)揮著重要的作用[4]。如果人體發(fā)生心肌缺氧或缺血時(shí)，便會(huì)大量釋放腺苷，釋放的腺苷可以產(chǎn)生拮抗兒茶酚胺的作用，從而降低人體起搏細(xì)胞正常功能的發(fā)揮，減慢患者的心率，抑制患者房室的傳導(dǎo)，促進(jìn)患者血管的擴(kuò)張。這就導(dǎo)致了常規(guī)藥物難以恢復(fù)心臟復(fù)跳，即便是患者服用藥物心臟實(shí)現(xiàn)復(fù)跳，由于腺苷的作用也難以長(zhǎng)時(shí)間維持，導(dǎo)致了眾多患者CPR的救治失敗[5]。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明氨茶堿具有保護(hù)心臟超微結(jié)構(gòu)的作用，在患者CPR早期即使用氨茶堿能夠降低腺苷對(duì)患者心臟超微結(jié)構(gòu)的破壞作用，提高患者心臟復(fù)跳率，同時(shí)可以幫助患者實(shí)現(xiàn)心電活動(dòng)和自主循環(huán)的恢復(fù)。本研究顯示，治療組患者的心電活動(dòng)和自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間，均短于對(duì)照組患者，亦證明了氨茶堿具有恢復(fù)心跳，提高復(fù)跳率的作用。

醫(yī)學(xué)界已通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明，CPR早期使用較大劑量的納洛酮可有效提高患者的心臟復(fù)跳率[6]。主要因?yàn)榛颊咴诎l(fā)生CA后，血液中的β～內(nèi)啡肽將會(huì)出現(xiàn)明顯升高，而β～內(nèi)啡肽將會(huì)直接作用于人體的阿片受體，從而對(duì)人體的呼吸、心臟、腦功能的正常發(fā)揮產(chǎn)生抑制作用降低患者心臟復(fù)跳率，影響患者的CPR急救效果。納洛酮是β～內(nèi)啡肽拮抗劑，能夠發(fā)揮拮抗β～內(nèi)啡肽的作用，逆轉(zhuǎn)β～內(nèi)啡肽對(duì)人體呼吸、心臟、腦功能的正常發(fā)揮的抑制作用[7]。從而保護(hù)患者心肌，增加患者冠狀動(dòng)脈血流量和心肌收縮能力，以及阻斷阿片肽對(duì)患者呼吸中樞的抑制作用，促進(jìn)患者自主呼吸的恢復(fù)，以及自主意識(shí)的恢復(fù)，從而提高患者CPR救治效果，提高CA患者臨床救治存活率。通過(guò)研究可以發(fā)現(xiàn)，治療組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組患者，這也證明了納洛酮對(duì)CA患者自主呼吸具有較高的恢復(fù)作用。

影響CA患者院外心肺復(fù)蘇的因素眾多，例如患者的基礎(chǔ)病、開(kāi)始救治時(shí)間、除顫時(shí)間及效果、搶救設(shè)備、搶救人員醫(yī)學(xué)水平等，都將決定患者的CPR急救效果。本文中部分病例，開(kāi)始救治時(shí)間已超過(guò)10min最佳救治時(shí)間，錯(cuò)過(guò)了黃金救治機(jī)會(huì)，從而降低了部分用藥療效，因此在CA患者的臨床急救中，切不可忽視用藥之外的其他救治措施。但通過(guò)上文研究已表明，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素、氨茶堿及納洛酮相對(duì)于單獨(dú)使用腎上腺素救治CA患者，具有提高患者心肺復(fù)蘇成功率，增加患者出院存活率的重要作用，可在臨床救治CA患者時(shí)廣為推廣。

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