2008年～2011年剖宮產(chǎn)指征及相關(guān)因素分析

摘要：目的：通過對剖宮產(chǎn)指征的比較分析，探討降低剖宮產(chǎn)率的具體措施。方法：回顧性分析郟縣婦幼保健院4年共6406例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征。結(jié)果：瘢痕子宮、胎兒窘迫、巨大胎兒、社會因素是構(gòu)成剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的前四位因素，以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)比例明顯上升15.34%（P＜0.05)。結(jié)論：控制剖宮產(chǎn)率需要孕婦、家庭、醫(yī)生、醫(yī)院及整個社會的參與和配合。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn) 指征 剖宮產(chǎn)率

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0240-02

近20年來，我國剖宮產(chǎn)率的顯著升高，已引起全世界醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的共同關(guān)注。目前無全國統(tǒng)計(jì)性數(shù)字，但大多數(shù)醫(yī)院報(bào)道大約為40%～60%，甚至高達(dá)70%左右[1]?，F(xiàn)通過對郟縣婦幼保健院的剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行比較分析，以探討如何正確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，合理控制剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集我院2008年1月～2011年12月住院分娩的所有剖宮產(chǎn)病例，4年共分娩19565例，其中剖宮產(chǎn)分娩6406例，平均剖宮產(chǎn)率為32.8%。孕周32～42周，年齡最小18周歲，最大45周歲，平均年齡32.5歲；初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦未做分組。

1.2 方法。對比4年來剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化，將剖宮產(chǎn)指征分為瘢痕子宮、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大胎兒、臀位、社會因素等12個方面，同一病例存在兩個以上指征時選用第一個主要指征。根據(jù)剖宮產(chǎn)率及手術(shù)指征的變化情況，分析影響剖宮產(chǎn)率的相關(guān)因素，找出可能降低剖宮產(chǎn)率的方法。

2 結(jié)果

2.1 2008年～2011年剖宮產(chǎn)率的變化情況。本院4年間剖宮產(chǎn)率在31.3%～34.6%之間，平均32.8%，無顯著上升趨勢。見表1。

表1 2008年1月份-2011年12月份剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)表[n（%）]

2.2 各年剖宮產(chǎn)指征的變化情況。各年度剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比例存在一定變化，2008年剖宮產(chǎn)指征居前四位的是：瘢痕子宮、胎兒窘迫、巨大胎兒、社會因素。2011年前四位剖宮產(chǎn)指征則依次為：瘢痕子宮、胎兒窘迫、社會因素、臀位，4年間單純以瘢痕子宮為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)共1935例，占同期剖宮產(chǎn)總數(shù)的30.21%（1935/6406），2011年以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)例數(shù)在2008年基礎(chǔ)上明顯上升15.34%（P＜0.05)。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比分析。瘢痕子宮、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大胎兒、社會因素是構(gòu)成我院剖宮產(chǎn)指征的主要因素。

3.1.1 瘢痕子宮是我院剖宮產(chǎn)的第一位指征。2011年以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)例數(shù)在2008年基礎(chǔ)上明顯上升15.34%（P＜0.05)，因此，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，減少瘢痕子宮形成后的惡性循環(huán)效應(yīng)要引起我們的高度重視。雖然瘢痕子宮不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，但臨床醫(yī)生往往怠于對瘢痕子宮的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，懼怕在陰道分娩過程中一旦出現(xiàn)子宮破裂，會同時危及產(chǎn)婦和胎兒。有資料表明，34.10%～99.10%的瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩成功[2]。因此，我們要借助超聲等手段，增加瘢痕子宮切口愈合情況的評價方法，進(jìn)行具體分析對待，第二次待產(chǎn)無新的指征時，應(yīng)盡量進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

3.1.2 胎兒宮內(nèi)窘迫是剖宮產(chǎn)的重要指征之一，位居第二位。由于胎兒電子監(jiān)護(hù)普遍用于臨床，為及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫提供了依據(jù)，但假陽性率高達(dá)45.0%～77.0%，有報(bào)道稱其不合理部分為59.2%[3]。胎兒監(jiān)護(hù)存在著“過度診斷”問題，故胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷應(yīng)根據(jù)多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析，針對病因積極治療，以減少假陽性結(jié)果造成的剖宮產(chǎn)率升高。

3.1.3 巨大胎兒是剖宮產(chǎn)的第三大指征。巨大胎兒勉強(qiáng)經(jīng)陰道分娩可導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷、肩難產(chǎn)等，母兒危害均較嚴(yán)重，故應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前保健和健康教育，指導(dǎo)孕婦合理營養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動，使孕婦體重和胎兒體重不過分增加，減少因巨大胎兒造成的手術(shù)率。

3.1.4 社會因素是剖宮產(chǎn)的第四大指征。主要原因是產(chǎn)婦及家屬對剖宮產(chǎn)的危害認(rèn)識不足，僅僅認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)安全、痛苦小、胎兒更安全；還有受封建意識觀念影響，選擇良辰吉日，指定時間剖宮產(chǎn)。再加上自然分娩過程中還存在許多不穩(wěn)定因素，具有一定風(fēng)險性，醫(yī)生為了減少醫(yī)患糾紛，迎合產(chǎn)婦及家屬心理，放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.2 降低剖宮產(chǎn)率的措施。

3.2.1 健全婦幼保健三級網(wǎng)絡(luò)，培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級婦幼保健專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)產(chǎn)前健康教育和圍產(chǎn)期保健管理。通過產(chǎn)前健康教育和指導(dǎo)，向孕產(chǎn)婦講解分娩方面的相關(guān)知識，讓孕婦了解分娩是一個正常的生理過程，放松心情，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心。使孕產(chǎn)婦充分了解孕期保健知識，合理營養(yǎng)及休息，消除孕期消極態(tài)度，減少妊娠期并發(fā)癥及合并癥、減少巨大兒及胎位異常的發(fā)生。讓產(chǎn)婦及家屬正確認(rèn)識自然分娩的好處和剖宮產(chǎn)手術(shù)的利弊，減輕孕婦來自家庭、社會的壓力，遏制社會因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率升高趨勢。

3.2.2 轉(zhuǎn)變產(chǎn)科醫(yī)師對剖宮產(chǎn)的認(rèn)識，提高產(chǎn)科醫(yī)生對難產(chǎn)的診斷和處理能力，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，避免過度診斷。產(chǎn)科醫(yī)生對剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)適應(yīng)證的掌握程度是決定剖宮產(chǎn)率的重要因素，剖宮產(chǎn)雖然對解決難產(chǎn)和嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥和合并癥起了較大作用，但剖宮產(chǎn)不是降低圍生兒病死率的唯一措施，過高的剖宮產(chǎn)率甚至還可使圍生兒病死率上升[4]。剖宮產(chǎn)導(dǎo)致母親感染出血、盆腔粘連，再次妊娠時子宮破裂等遠(yuǎn)近期并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)還可導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺等，甚至造成兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)、心理發(fā)育異常等，我們應(yīng)清醒地認(rèn)識剖宮產(chǎn)的不利因素，端正工作態(tài)度，同時不斷提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)產(chǎn)時監(jiān)護(hù)，積極正確及時處理異常產(chǎn)程，提高助產(chǎn)水平，提高分娩的安全性。在臨床實(shí)際工作中，對胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷要針對各種原因進(jìn)行具體分析，避免僅單憑羊水輕中度糞染、一時胎心率變化或異常胎心率波型等輕率作為指征而施行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.2.3 提高瘢痕子宮陰道試產(chǎn)率[5]。根據(jù)美國婦產(chǎn)科學(xué)會（2004年）提出了關(guān)于VBAC（剖宮產(chǎn)后進(jìn)行陰道分娩）的建議，選擇標(biāo)準(zhǔn)：①僅一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史；②骨盆條件良好；③整個活躍期都有能夠監(jiān)測產(chǎn)程并有能施行急診剖宮產(chǎn)的醫(yī)生立刻到場；④具有急診剖宮產(chǎn)的麻醉?xiàng)l件和醫(yī)護(hù)人員。這類產(chǎn)婦可試行陰道試產(chǎn)。但決定試產(chǎn)前應(yīng)充分交代病情，讓患者了解陰道分娩的好處、子宮破裂（大約百分之一）及由此導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡、損傷的風(fēng)險（大約千分之一），并簽署知情同意書，同時陰道分娩過程中做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。這樣，可以提高疤痕子宮陰道分娩率，從而降低剖宮產(chǎn)率。

3.2.4 多措并舉，為陰道分娩創(chuàng)造有利促進(jìn)機(jī)制。①建立健全產(chǎn)科質(zhì)量考核機(jī)制，定期組織專家、學(xué)者對醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量進(jìn)行評估，把剖宮產(chǎn)率作為產(chǎn)科質(zhì)量考核的一項(xiàng)主要指標(biāo)，制定和完善各種相應(yīng)制度、操作規(guī)范等，從績效工資考核等方面進(jìn)行調(diào)控，為陰道分娩創(chuàng)造有利的促進(jìn)機(jī)制。②產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員要更新服務(wù)觀念，以孕產(chǎn)婦及胎嬰兒為主體，實(shí)施人性化服務(wù)。開展陪伴分娩、無痛分娩，減少不必要的干預(yù)，消除孕產(chǎn)婦對分娩的恐懼、緊張等不良情緒，使分娩成為幸福安全的過程。必要時應(yīng)用無痛分娩的方法，減少疼痛，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心和決心。本院統(tǒng)計(jì)顯示，2009年剖宮產(chǎn)率有所升高，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，立即采取以上相應(yīng)措施，得以使2010年和2011年全院剖宮產(chǎn)率明顯下降。

總之，剖宮產(chǎn)率高的原因是多方面的，降低剖宮產(chǎn)率是一項(xiàng)長遠(yuǎn)而艱巨的工作，控制剖宮產(chǎn)率需要社會、家庭、醫(yī)院醫(yī)生以及產(chǎn)婦和家屬的共同努力。

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