78例重癥急性胰腺炎的臨床分析

摘要：目的：探討重癥急性胰腺炎(SAP)的早期治療方法。方法：回顧性分析我院78例重癥急性胰腺炎的臨床資料，依據早期治療方法分為手術治療組49例，非手術治療組29例，應用統計學統計兩組患者治愈率及死亡率并進行比較。結果：早期手術組死亡率及并發癥發生率和非手術組相比顯著的增高，比較差異具有統計學意義（P小于0.05）。結論：早期非手術治療重癥胰腺炎能有效降低病死率和并發癥發生率，且治愈率較高。

關鍵詞：重癥急性胰腺炎 臨床特點 治療方法

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0254-01

SAP是一種全身性的炎癥反應，以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征，其發病機制迄今尚未完全明確，其中多種致病因素參與發病，但是有一點是明確的，即是胰腺的“自身消化”過程[1]。其典型癥狀是急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱等，但有些患者腹痛癥狀不典型，特別是老年人，臨床上容易誤診，需要提高警惕。

1 資料與方法

1.1 一般資料。78例病例均為2006年1月至2011年9月我院收治的重癥急性胰腺炎患者，年齡（42±14）歲，其中49例行內科保守治療者，29例行手術治療（外科手術者17例，超聲引導下PCD術者12例）。依據CTSI分組，CTSI≤8.0患者45例，CTSI＞8.0患者28例，其中4例CTSI＞8.0患者不愿接受手術治療而選擇行內科保守治療。

1.2 臨床表現。78例患者均在發病6h～2d前來我院治療；向后背部放射性右上腹或劍突下持續性疼痛、惡心嘔吐、腹脹、發熱、寒戰及黃疽為此組患者的初始臨床表現；接著患者相繼出現全腹性疼痛、呼吸變深快、低血容量性休克及臟器功能損傷的臨床表現，體查時發現腸鳴音減弱甚或消失，局限性及彌漫性腹膜炎的體征陽性。

1.3 檢驗及影像結果。31例患者白細胞>20×109/L，78例患者血和尿淀粉酶均高于正常值，77例血鈣<2.0mmol/L，69例空腹血糖>6.1mmol/L，26例血鉀<3.5mmol/L；所選78例均做了X線及CT胸腹部檢查，其中37例提示胸腔不同程度積液，21例腸管有階梯樣氣液平面；78例患者胰腺均做了B超、CT平掃及增強檢查，B超和CT提示78例患者均有胰腺腫大，內部回聲不均質改變伴有無回聲區，輪廓模糊。

1.4 診斷標準。急性胰腺炎診斷成立的前提下，具備以下任何一個條件后即可診斷：①胰腺壞死或假性囊腫或胰腺膿腫；②器官功能衰竭；③Ranson評分大于或等于3；④APACHEⅡ評分大于或等于8；⑤CT分級為D、E。

1.5 治療方法。

1.5.1 內科非手術治療。49例患者早期均行重癥監護和“個體化”強化保守治療方法，具體內容有：①胰腺休息治療療法;②合理應用泮托拉唑或洛賽克、烏斯他丁、生長抑素、加貝酯等藥物行抑酸、抑酶治療;③維持患者水電解質及酸堿平衡，積極進行復蘇治療;④合理應用抗生素類藥物進行控制感染治療;⑤鎮靜、止痛、解痙等對癥治療;⑥胃管內靜脈推注“33%硫酸鎂溶液”，以改善患者的胃腸功能;⑦采取全胃腸外營養方式進行日常營養攝入和不錯;⑧進行重癥監護;⑨進行真菌感染的預防;⑩應用血漿置換或血液凈化進行治療。

1.5.2 手術治療。此組的29例患者于早期行手術治療；其中，15例患者行膽囊切除術+胰周圍壞死組織清除術+腹腔內雙套管灌洗引流術;12例患者行膽總管切開減壓術+膽道T管引流+術膽囊切除術+壞死組織清除術+腹腔內雙套管沖洗引流術;2例患者胰周壞死組織清除+腹腔內雙套管引流術。

1.6 統計學方法。處理數據應用SPSS13.0統計軟件包，用X±S表示計量資料；P小于0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

外科早期手術組患者死亡率29.4％、治愈率為60.7%，內科保守治療組患者死亡率8.2％、治愈率為88.2%，倆組患者在死亡率及治愈率方面的比較差異存在統計學意義(P均小于0.05)。

3 結論

早期非手術治療重癥急性胰腺炎能有效降低病死率和并發癥發生率，且治愈率較高。

4 討論

SPA的致病因素較多，膽道結石、酒精和暴飲暴食是目前公認的可引發SPA三大原因[2]。隨著我們生活水平的提高，飲食結構發生了變化，高脂飲食增加并成為引起SAP的主要原因之一，其引發SPA的致病機理考慮為血液粘稠度由于高脂飲食的攝入而增加，使胰腺微循環出現障礙，起始時胰腺組織發生缺氧、缺血，進而誘發SAP。Berger等指出，當機體血液三酰甘油水平大于1.13×102mol/L時，極易導致及引發急性胰腺炎。臨床上對SPA的診斷除了采用對患者血、尿淀粉酶的檢查之外，更重要的是應用彩超及CT影像檢查，它們可給臨床醫師提供胰腺內外組織病理改變及有無腹腔滲液[3]。

臨床上對于SAP早期治療方式一直存有爭議，尤其是在手術時機和手術方式的選擇方面至今還沒有做出統一規定。早期手術雖然可及時把腹腔內的胰酶毒性滲液引流出，使面臨可能壞死的胰腺組織得到緩解和恢復；但其會使患者的病理生理變化加重，同時在術中醫師很難對壞死范圍、程度做出準確判斷。胰腺早期壞死組織和周圍正常組織分界不清楚，致使壞死組織無法于術中被全部清除。本組78例患者中大部分經上述綜合非手術治療后獲得了滿意效果，但任有少部分患者仍需手術治療。現在臨床上對SPA手術指證公認為以下幾個方面：①膽道梗阻引起的SPA患者；②胰腺壞死感染;③在非手術保守治療中，病情迅速發展患者、腹脹及腹膜刺激征表現非常明顯及嚴重者、生命體征不穩且很快出現多器官功能不全者，均需在保守治療基礎上再行手術治療。我們這組研究資料顯示SPA早期不適合首選手術方式，其早期行非手術保守治療的臨床效果要顯著高于手術治療。

參考文獻

[1] 師仰勇.急性胰腺炎的診治體會[J].中國民康醫學，2011，23(6):6

[2] 劉德偉，陳海濤，朱騰開.48例重癥急性胰腺炎的臨床分析[J].當代醫學，2010，16(30):60

[3] 張平平.重癥急性胰腺炎71例臨床研究[J].山西醫藥雜志，2011，40(2):160-161