介入性血管栓塞救治骨盆骨折大出血的護理體會

摘要：目的：探討介入止血術在盆部創傷伴失血性休克急救中的應用。方法：本組20例病人均為男性，均為盆部創傷伴嚴重的失血性休克，到醫院時血壓30～70/0～20mmH（平均42/17mmHg）。在積極抗休克的同時于來院后1.5h內急診行選擇性盆部動脈造影及損傷血管栓塞止血治療，再予相應外科處理和其他綜合救治措施。結果：20例病人均可見盆腔髂內動脈分支損傷，其中右側臀上動脈及其分支損傷8例、右側臀下動脈損傷2例、右側陰部內動脈損傷1例、左側臀上動脈損傷6例、左側臀下動脈損傷2例、左側閉孔動脈損傷1例，均成功進行選擇或超選擇性損傷血管栓塞止血。然后經短時間繼續擴容后所有病人血壓迅速回升，平均30min內血壓升至90～110/50～80mmHg（平均102/68mmHg）。20例病人未出現嚴重的栓塞并發癥，全部救治存活。結論：急診介入止血術是救治盆部創傷合并大出血、失血性休克快速、安全、有效的方法之一。

關鍵詞：介入止血術 盆部創傷 失血性休克

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0087-02

骨盆骨折是一種嚴重的創傷，創傷性失血性休克是嚴重骨盆骨折早期死亡的首要原因，早期快速有效的控制出血是休克復蘇成功和降低死亡率的關鍵。盆部創傷易累及髂內動脈及其分支，引起大量失血，導致失血性休克，如搶救不及時或措施不當將危及病人生命或留下嚴重后遺癥。由于損傷位置深，顯露困難，單純手術止血困難、風險也較大，我們在積極抗休克的同時急診采用數字減影血管造影術（digital subtractionangiography，DSA），先行選擇性盆部動脈造影及栓塞止血術，再予相應外科處理和綜合救治措施搶救該類病人20例，收到良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。本組病人共20例，均為男性。年齡11～56歲，平均28歲。其中骨盆不穩定骨折（AO分型C3型）10例（合并尿道損傷1例），其余10例為局部開放性損傷。致傷原因：車禍傷8例，高處墜落傷2例，刀刺傷9例，玻璃刺傷1例。病人于傷后0.5～1.5h來院，均有較嚴重的失血性休克，血壓30～70/0～20mmHg（平均42/17mmHg）。

1.2 方法。

1.2.1 一般急救處理。病人來院后均立即送入急診重癥搶救室（EICU），緊急建立2～3條靜脈通道（包括至少1條中心靜脈通道），在監測下快速補液、輸血抗休克，輸液量1500～3500mL（平均2500mL），輸血量800～1200mL（平均900mL）；同時，迅速行開放性傷口局部填塞壓迫止血或骨盆帶捆綁固定骨盆骨折；于來院后1.5h內急診行選擇性盆部動脈造影及損傷血管栓塞止血治療。

1.2.2 急診介入。止血術治療20例病人皆采用改良式Seldinger技術穿刺健側股動脈，成功后經0.035英寸（1英寸=2.54cm）超滑導絲引入4F Cobra導管，透視下插管至腹主動脈干。首先行盆腔動脈造影，觀察包括下位腰椎在內的盆腔全部血管，有造影劑外溢部位即為出血部位，立即將5F Cobra導管超選插入明確出血的動脈分支內栓塞止血，栓塞物為鋼圈及明膠海綿，透視下放入，直至造影劑外溢消失并長時間在血管內存留、損傷處動脈或分支消失表示栓塞成功。術中繼續輸液或輸血維持血容量，觀察生命體征。成功栓塞損傷血管后經短時間繼續擴容，病人血壓迅速回升，平均30min血壓升至90～110/50～80mmHg（平均102/68mmHg）。栓塞完畢后留管約0.5～1h，待血壓回升后再次造影，證實無出血后拔管并送回EICU。

1.2.3 其他治療。包括：①手術治療：10例骨盆不穩定骨折病人立即行外固定支架外固定術（其中1例合并尿道損傷者同時行恥骨上膀胱造瘺術）；10例開放性損傷者于栓塞完成后4～6h行傷部徹底清創后一期縫合傷口；②繼續輸血、補液、抗感染、止血、對癥治療。

2 護理

2.1 術前準備。①環境準備。在墻壁四周設置鉛屏風，操作中要加強對X射線的防護［1］。在床邊搭簡易操作臺，地面用含氯消毒液擦拭。②病人準備。嚴密觀察脈搏與血壓的變化是搶救休克的關鍵［2］。病人入院后迅速建立深靜脈通路，在中心靜脈壓（CVP)監測下快速補液、輸血糾酸抗休克，同時給予止血劑、抗生素；對合并呼吸衰竭者立即建立人工氣道，予呼吸機輔助通氣。清醒病人應進行解釋和安慰，取得配合。③手術器械及物品準備。移動式C型臂X線機、動脈穿刺針、5F血管鞘、導絲、介入導管等。

2.2 術中配合。①病人取平臥位，穿刺側下肢輕度外展。②會陰部備皮。③嚴格執行無菌技術操作，用0.5%的安爾碘嚴格消毒局部皮膚，鋪無菌巾。④協助醫師行動脈穿刺；醫師用穿刺針刺入股動脈后，送入導絲，協助醫師置入血管鞘并固定，隨后予髂血管介入操作。⑤術畢退出介入導管及血管鞘，用無菌紗布壓迫股動脈穿刺點約20min，然后予繃帶加壓包扎穿刺部位，24h后剪除繃帶。

2.3 術后護理。

2.3.1 一般出血觀察。術后觀察穿刺部位有無出血，如局部有滲血，用無菌紗布填塞壓迫止血。骨盆骨折患處有無明顯漸進性腫大的血腫。

2.3.2 癥狀護理。觀察生命體征、意識狀況、尿量、皮膚黏膜，檢測中心靜脈壓、血紅蛋白、紅細胞計數等，以明確是否出現休克及程度。觀察患肢血液循環及肢體活動情況［3］，足背動脈搏動、毛細血管反應、皮膚顏色、皮膚感覺等情況，如果臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌肌群的肌力減弱、足下垂、小腿后方及足外側感覺喪失，必須立即報告醫師。

2.3.3 加強心理護理。骨盆骨折不僅使病人承受肉體上的痛苦，而且在精神上更難以接受。特別是年輕病人，往往表現為焦慮、恐懼、沉默不語，對疾病及愈后產生悲觀情緒，所以醫護人員要與病人談心，關心病人思想情緒，采用安慰性的語言，使病人以最佳的心態迎接手術，配合手術，取得最佳療效。

2.3.4 營養支持。鼓勵病人多飲水，早期應給予低脂、高維生素、高鐵、含水分多、清淡、易消化的飲食，多食含粗纖維豐富的蔬菜。后期給予高蛋白質、高糖、高維生素、高鎂的飲食，以利于骨折修復和機體消耗的補充。食欲不佳者，可少量多餐，以滿足機體需要。經常按摩腹部，促進腸蠕動，必要時服用緩瀉劑，利于排便。

2.3.5 皮膚護理。向病人講解皮膚護理的重要性，防止受壓部位發生壓瘡。每1h翻身1次，并用氣圈墊骨隆突處。保持床單位的清潔平整、無渣屑，大小便后要用溫水擦洗。教會病人增強預防知識。

2.3.6 康復護理搖待病人病情穩定后予行功能鍛煉，根據病人的總體情況主動和被動ROM（關節活動范圍）練習。功能鍛煉是改善局部血液循環、促進愈合、促進功能康復的重要措施。正確的功能鍛煉可矯正復位后的殘余畸形，所以應耐心向病人講解其重要性，以調動病人的主觀能動作用，建立治療信心，在醫護人員的正確指導和幫助下進行合理有效的功能鍛煉，以早日康復。

3 結果

3.1 造影表現和介入止血。治療22例病人均可見盆腔髂內動脈分支損傷，造影劑自血管損傷處外溢，邊緣模糊，無引流靜脈。本組經血管造影，確認出血動脈分別為：右側臀上動脈及其分支損傷8例、右側臀下動脈損傷2例、右側陰部內動脈損傷1例、左側臀上動脈損傷6例、左側臀下動脈損傷4例、左側閉孔動脈損傷1例，均成功進行選擇或超選擇性靶血管栓塞，栓塞后即刻止血，造影顯示血管損傷處造影劑不再外溢；短時間繼續擴容待病人血壓回升后再次造影，證實止血效果確切。

3.2 治療效果。22例病人未發生術后再出血等嚴重并發癥，全部救治存活；12例開放性損傷病人于傷后10～14d痊愈出院；10例骨盆不穩定骨折病人于傷后1～3個月解除外定（合并尿道損傷病人于傷后3個月行尿道吻合術），均恢復了正常工作和生活，無嚴重后遺癥。

3.3 并發癥。有1例右側臀上動脈及1例左側臀下動脈損傷病人，出現栓塞后局部脹痛感并伴輕度發熱，經止痛、退熱等對癥處理后3～5d即消退；所有病人均未出現局部組織血性壞死及陽痿等其他并發癥。

4 體會

據有關資料統計，骨盆骨折占所有約骨折病人的25%，骨盆骨折常伴發創傷失血性休克。而失血性休克仍然是骨盆骨折死亡的首要原因。在ICU病房施行床旁介入性血管栓塞是一項快速、有效的止血措施［4］。與傳統保守治療相比，床旁介入性血管栓塞術具有操作方便、無需懸吊牽引等優點，因而大大提高了搶救的速度和效率，符合損傷控制外科的新理論［5］，更易于術后護理，減少臥硬板床的時間。通過對上述遠員例骨盆骨折大出血病人的護理，體會到骨盆骨折大出血創傷大，病情復雜，病人在精神和身體上承受巨大的痛苦，若不能及時觀察護理，后果不堪設想，良好的護理是減少并發癥和死亡率，促進康復的重要保證。

參考文獻

［1］ 鄭志群，陳搖強，沈盛華，等.床旁介入血管栓塞治療重度骨盆.骨折合并失血性休克34例［J］.中國危重病急救醫學，2005，17，(2):79

［2］ 王萍.1例多發性骨折伴創傷性休克病人的護理［J］.護理實踐與研究，2007，4(4):95

［3］ 李永巖，邢桂榮，賈梓霞，等.護理干預在骨盆骨折病人中的應用［J］.中國實用醫藥，2009，4(9):191

［4］ 鄭志群，杜文革，錢何布，等.床旁介入性血管栓塞術救治重度骨盆骨折病人［J］.中華急診醫學雜志，2006，15(3):261

［5］ 錢何布，鄭志群，陸駿灝，等.床旁介入性血管栓塞搶救骨盆骨折大出血［J］.創傷外科雜志，2005，7(2):99