心力衰竭中低蛋白血癥的臨床研究進(jìn)展

摘要：隨著我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象的日益加重，慢性心功能不全已成為重要的公共健康問題。血清白蛋白起到維持血漿膠體滲透壓和轉(zhuǎn)運(yùn)血液中各種物質(zhì)的功能，因此其常作為營(yíng)養(yǎng)狀況、肝功能狀況及疾病預(yù)后的重要指標(biāo)。而影響白蛋白的合成的病理狀態(tài)和因素多種多樣。本文就心力衰竭合并低蛋白血癥的發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)、治療方法等相關(guān)方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：心力衰竭 低蛋白 研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)08-0085-01

心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是指各種病因致心臟病的嚴(yán)重階段。發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相似。心力衰竭是由于初始的心肌損害和應(yīng)力作用：包括收縮期或舒張期心室負(fù)荷過(guò)重和（或）心肌細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化（節(jié)段性如心肌梗死，彌漫性如心肌炎），引起心室和（或）心房肥大和擴(kuò)大，心室重塑，繼以心室舒縮功能低下，逐漸發(fā)展而成。心瓣膜疾病、冠狀動(dòng)脈硬化、高血壓、內(nèi)分泌疾患、細(xì)菌毒素、急性肺梗塞、肺氣腫或其他慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而產(chǎn)生心力衰竭的表現(xiàn)。妊娠、勞累、靜脈內(nèi)迅速大量補(bǔ)液等均可加重有病心臟的負(fù)擔(dān)，而誘發(fā)心力衰竭。

關(guān)于心力衰竭中的低蛋白血癥的研究可以追溯到上個(gè)世紀(jì)80年代，早在1987年，Azam就曾提出了心臟惡液質(zhì)綜合征(SOCC)的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)。Kubo等也指出心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展，其過(guò)程中通常伴有肝功能檢查指標(biāo)異常。同時(shí)，國(guó)內(nèi)有研究也表明心力衰竭患者合并肝功能異常普遍存在，最常見的肝功能異常指標(biāo)是直接膽紅素和血清白蛋白，而且隨著心力衰竭程度的加劇，肝功能指標(biāo)中異常率較高的有總膽紅素、直接膽紅素及血清白蛋白水平，在NYHA心功能Ⅳ級(jí)組分別達(dá)40％、80％及78％。

1 心力衰竭中低蛋白血癥的成因分析

微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期敏感診斷指標(biāo)之一，有研究表明它的出現(xiàn)大大增加了這類患者心血管的損害程度，其與心血管疾病的發(fā)病率、死亡率密切相關(guān)。Ellekilde等研究表明伴有心功能不全與不伴有心功能不全的急性心肌梗死患者相比，尿白蛋白排泄率明顯增加。此外，心力衰竭導(dǎo)致腸道低灌注和腸壁水腫，引起腸道吸收功能障礙，導(dǎo)致了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。而慢性心力衰竭病史長(zhǎng)者，由于長(zhǎng)期靜脈壓力升高，肝靜脈回流受阻，往往合并淤血性肝硬化，加之心排血量減少，造成缺血性肝損害，導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)及功能的變化，使肝臟合成蛋白功能下降。從前人研究的結(jié)果可以看到，心力衰竭時(shí)腎臟灌注不足，常常伴有微量蛋白尿、甚至是蛋白尿，故血清蛋白從尿液中丟失，可能是心力衰竭患者發(fā)生低蛋白血癥的原因。

2 低蛋白血癥的病理生理學(xué)后果和臨床結(jié)果

在老年的急性心力衰竭患者中，低蛋白血癥是常見的伴隨改變，并是心源性肺水腫的常見誘因。低蛋白血癥和血漿膠體滲透壓降低，是ICU的敗血癥患者ARDS的發(fā)生和住院死亡率的有力的預(yù)測(cè)因子。在老年慢性阻塞性肺疾病的患者中，低白蛋白組的心力衰竭發(fā)生率顯著高于正常白蛋白組。目前尚無(wú)關(guān)于血清白蛋白水平對(duì)心力衰竭患者的心功能分級(jí)影響的研究，但近年的許多研究表明，血清白蛋白水平與心力衰竭患者的預(yù)后有關(guān)。血清白蛋白濃度是老年的急性心力衰竭患者住院死亡率的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，其危險(xiǎn)比率是0.8。而血清白蛋白濃度<3g/dL在住院死亡率預(yù)測(cè)時(shí)有94％的敏感性和68％的特異性。同樣的，Engelman等的回顧性研究表明，血清白蛋白水平低于2.5g/dL和體重指數(shù)<20，在心臟外科手術(shù)后并發(fā)癥(腎衰竭的發(fā)生、因出血而再手術(shù)、輔助呼吸支持的延長(zhǎng)、及住院時(shí)間的延長(zhǎng))發(fā)病率和術(shù)后死亡率的增加等方面，是互相獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子(P≤0.0005)。但在體重指數(shù)和手術(shù)前血清白蛋白水平之間沒有發(fā)現(xiàn)值得注意的相關(guān)性。另有研究表明，低蛋白血癥可作為慢性充血性心力衰竭患者死亡率的預(yù)后標(biāo)記。Giuseppe berton等的研究表明對(duì)于急性心肌梗死的患者，在Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型中，與killip分級(jí)或超聲心動(dòng)圖所示的左室射血分?jǐn)?shù)相比，白蛋白排泄率是更好的在院死亡率預(yù)測(cè)值。

3 心力衰竭中低蛋白血癥的治療

心力衰竭合并低蛋白血癥尚未引起足夠的重視，且心力衰竭的治療指南中也未提及低蛋白血癥的處理。可能有以下幾點(diǎn)原因是：①心力衰竭患者中大多血清白蛋白降低程度較輕，甚至不夠低蛋白血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚未引起臨床醫(yī)生足夠的重視；②強(qiáng)力度的糾正下低蛋白血癥有可能增加心臟前負(fù)荷，進(jìn)而加重心力衰竭的程度，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。研究表明，20％白蛋白的擴(kuò)容效能為1∶4，且高滲狀態(tài)可維持24～36h。心力衰竭的患者伴有低蛋白血癥時(shí)，會(huì)有血漿膠體滲透壓下降，表現(xiàn)為浮腫，重者甚至出現(xiàn)胸、腹水，若給予白蛋白后再給予利尿劑，既可增加血漿膠體滲透壓及有效動(dòng)脈血容量，又能增加腎臟血流量并降低腎血管阻力、增強(qiáng)利尿效果，可改善心功能，并且能增加抗生素、茶堿類、激素、鈣離子拮抗劑等藥物與血中結(jié)合型藥物的濃度，加強(qiáng)藥物的療效，提高機(jī)體抗病能力。國(guó)內(nèi)已有報(bào)道表明，靜滴白蛋白可作為慢性心力衰竭患者的輔助治療。李文及景德全分別得出的研究結(jié)果均表明，與接受常規(guī)抗心力衰竭藥物治療的對(duì)照組相比，接受常規(guī)抗心力衰竭藥物加白蛋白治療的心衰患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組。

4 未來(lái)展望

早有研究表明，年齡、血尿素氮、收縮壓等是心力衰竭的預(yù)后變量，而低蛋白血癥可能在以上這些通常的預(yù)后變量之外提供一個(gè)簡(jiǎn)單的預(yù)后生物標(biāo)記。先前的回顧性研究已表明了低蛋白血癥和心力衰竭具有臨床聯(lián)系，然而，我們需要前瞻性研究以描述血清白蛋白濃度與心力衰竭危險(xiǎn)分級(jí)的相關(guān)性，以便在糾正急性和慢性心力衰竭患者的低蛋白血癥時(shí)，進(jìn)一步確定糾正低蛋白血癥是否可以使心力衰竭患者獲益，以及什么是最佳的治療劑量、最佳的給藥途徑等等。

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