外傷性肝脾破裂臨床治療探析

摘要：目的：觀察外傷性肝脾破裂的手術(shù)方法及臨床效果。方法：對65例外傷性肝脾破裂術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果：65例患者均行手術(shù)治療。本組無死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：外傷性肝脾破裂是臨床常見的急腹癥，若不及時(shí)處理，死亡率高，需及早診斷，及時(shí)手術(shù)，多能挽救患者生命，降低死亡率。

關(guān)鍵詞：外傷性 肝破裂 脾破裂 治療

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0076-02

外傷性肝脾破裂是臨床比較常見的急腹癥，多見于青壯年男性，單純性肝脾破裂死亡率約為10％若合并破裂，死亡率則達(dá)70％以上。及早期診斷，及時(shí)處理，多能挽-救患者生命，降低死亡率。

1 臨床資料

1.1 一般資料。外傷性肝腺破裂患者65例，男性61例，女性4例，年齡4～53歲。致傷原因，墜落傷14例，交通事故13例，工作時(shí)重物擊傷28例，跌傷磚例，毆斗6例。其中肝損傷34例.脾損傷29例，合并肋骨骨折10例，腎挫傷4例，股骨干、骨盆骨折9例，后腹膜巨大血腫26例，無一例死亡。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷。在腹部閉合性損傷中，造成肝脾破裂的原因多為暴力所致，本組病例均有外傷史，但對臨床癥狀不典型，被膜下出血，延遲破裂者，應(yīng)詳細(xì)追問有無外傷史，此點(diǎn)在診斷方面尤為重要，均有左上腹疼痛及壓痛。惡心、嘔吐可有可無，且不能作為診斷佐證。肝破裂膽汁外漏可引起板狀腹，檢查時(shí)且不可遺漏叩擊痛及移動(dòng)性濁音的檢查。因脾臟周圍常有血凝塊存在，故患者左側(cè)臥位時(shí)右腰部可呈空音，右側(cè)臥位時(shí)左腰部卻常呈固定之濁音來鑒別。血紅蛋白多無明顯下降(本組資料)，是有于破裂出血早期，血液尚無代償性稀釋，所以血紅蛋白下降并不明顯，而脈搏多加快。肝脾外傷全身失血典型癥狀遲于局部出血癥狀。早期診斷首先要放在腹部癥狀和局部檢查上，本組病例說明了這一點(diǎn)。能夠診斷腹腔內(nèi)出血的檢查是腹腔穿刺抽得不凝血液。此項(xiàng)檢查不但能夠診斷內(nèi)出血，而且還能夠進(jìn)行鑒別診斷。

2 治療方法

保守治療均為閉合性損傷，B超或/和CT檢查證實(shí)為Ⅰ級肝損傷。手術(shù)治療，其中行單純性肝修補(bǔ)均為Ⅰ、Ⅱ級損傷。裂口長度小于10cm、深度小于3cm者，采取水平褥式、8字形或間斷縫合修補(bǔ)。在控制入肝血流條件下，將傷口內(nèi)失活的肝組織徹底清除，分別結(jié)扎創(chuàng)面血管、膽管，大網(wǎng)膜填塞后縫合修補(bǔ)。術(shù)中見破裂呈星狀、撕脫、裂傷、粉碎、脾門撕裂等形狀。經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)或脾切除的病人均康復(fù)，除合并股骨骨折、骨盆骨折住院時(shí)間較長外，平均住院17.6天。

3 討論

診斷一旦明確緊急手術(shù)，對可疑病例不應(yīng)放棄探查術(shù)。

肝臟是最大的實(shí)質(zhì)性臟器，質(zhì)地較脆，常在暴力襲擊下致傷，在各種腹部損傷中占15％～20％，傷后可引起失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率為15％～31％。肝破裂臨時(shí)緊急止血，開腹后如見裂傷創(chuàng)面出血多、滲血量大、快，可用指壓法暫時(shí)阻斷肝門，但此法不能持久，且妨礙手術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作；再換用乳膠管自小網(wǎng)膜孔穿入，分開肝胃韌帶后穿出，以血管鉗夾乳膠管可暫時(shí)阻斷肝動(dòng)脈、門靜脈血流止血，止血后可進(jìn)行肝創(chuàng)面清創(chuàng)，每隔20分鐘松開止血乳膠管一次。肝臟鈍性傷，有肝組織粉碎，創(chuàng)緣不整齊，失活組織多，原則上應(yīng)切除、清除已失活的肝組織碎片，修齊創(chuàng)緣，經(jīng)創(chuàng)緣結(jié)扎、縫扎肝內(nèi)斷裂血管、膽管，清除血凝塊；但應(yīng)盡可能保留健康的肝組織，徹底止血。手術(shù)時(shí)可用手指分離至正常的肝實(shí)質(zhì)，再將血管和膽管分出，可以達(dá)到良好止血，結(jié)扎膽管斷端，除去毀損肝臟，創(chuàng)面用大網(wǎng)膜覆蓋后，用絲線將大網(wǎng)膜與肝創(chuàng)面邊緣間斷縫合。肝損傷的肝切除不一定需行典型的肝葉切除，以切除失活的肝組織為度。對病情危急、切除和修補(bǔ)困難時(shí)，可用沙條填塞或網(wǎng)膜填塞。嚴(yán)重肝損傷經(jīng)紗條填塞而獲成功。因此在病情危急的情況下，填塞法是一種行而有效的好方法。

脾臟位于腹腔外上、左季肋下后部，被肋弓遮蓋，質(zhì)地柔軟，血運(yùn)豐富，有致密的被膜，輕度損傷可發(fā)生包膜下破裂，損傷較重可發(fā)生粉碎性破裂，腹內(nèi)大量出血和失血性休克，脾臟脆，閉合傷脾破裂發(fā)生率占腹內(nèi)臟器傷的40％～45％，居于腹內(nèi)傷第一位。首先保生命，非手術(shù)治療或腹腔鏡手術(shù)或脾切除術(shù)；其次是保脾，腹腔鏡手術(shù)、脾縫合修補(bǔ)術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、部分脾切除術(shù)。不得已選用脾切除術(shù)或脾切除加脾部分移植術(shù)。脾破裂對于少數(shù)癥狀不明顯、無大出血表現(xiàn)者可暫時(shí)嚴(yán)密觀察，予以止血?jiǎng)┖涂股刂委?。如一旦出現(xiàn)腹腔內(nèi)繼續(xù)出血，病情惡化，應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)的基本方法是脾切除，保脾術(shù)僅適用于無休克，一般情況較好的病人。有休克者立即輸血，補(bǔ)充血容量，進(jìn)行短時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備即行手術(shù)。如脾臟裂口大，出血洶涌，應(yīng)先捏住脾蒂以控制出血，快速清理術(shù)野，改善暴露，切忌在血泊中盲目鉗夾。未污染的腹腔積血，過濾后可行自體輸血。對于脾臟輕微裂傷或脾臟節(jié)段性損傷。對脾臟輕微裂傷，可采用縫合法，也可用創(chuàng)面纖維蛋白劑粘合。結(jié)扎供應(yīng)破裂的脾臟節(jié)段血管，切除破裂的脾臟部分，也可以結(jié)扎脾動(dòng)脈，控制破裂部位的出血。脾臟切除術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥有出血、膈下感染和胰瘺等。為了防止這些并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)徹底止血和清創(chuàng)，沖洗腹腔，勿損傷胰尾，進(jìn)行充分的引流，術(shù)中應(yīng)輸血、輸液，糾正失血引起的休克、貧血和水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)。術(shù)后，胃腸應(yīng)持續(xù)減壓，并全身使用抗生素，注意合理輸液和營養(yǎng)支持。脾切除原則仍為在緊急外傷脾破裂大出血時(shí)，搶救生命是手術(shù)首先要考慮的，只有在保證生命安全的條件下，才能視情況選擇恰當(dāng)?shù)谋Ｆ⑹中g(shù)術(shù)式。基層醫(yī)院由于種種條件的限制，目前在保脾手術(shù)尚無定論的情況下，為病人安全考慮仍應(yīng)首先選擇脾切除術(shù)。

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