念球菌陰道炎的治療

摘要：念球菌陰道炎是一種常見的陰道炎，習稱霉菌陰道炎，發病率僅次于滴蟲陰道炎。女性的陰道本身不是封閉的，尿道和直腸離得很近，其間寄存著一定的菌群，比如乳酸桿菌、念珠菌等等；同時陰道又有一定的自我保護機能，因為在正常情況下，女性宮頸管中會分泌一種堿性粘液，它能有效抑制喜歡酸性的念珠菌的生長繁殖，而陰道內的乳酸又能抑制喜歡堿性的細菌的生長，有一道天然屏障。如果生活中許多生理的、物理的因素，破壞了陰道的酸堿度平衡（例如孕婦、糖尿病患者及接受大量雌激素治療者），也就破壞了人體的自我調節功能，造成念珠菌等細菌迅速繁殖，罹患陰道炎。

關鍵詞：陰道炎 霉菌陰道炎 治療

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0070-02

1 病因和發病率

念珠菌廣泛分布于自然界，正常人群陰道內帶菌率高達20%～30%，當機體抵抗力低下或陰道菌群、酸堿度改變時，可使白色念球菌侵入陰道壁而發生陰道炎。妊娠、糖尿病等亦可為誘發因素。男性生殖器包皮內也可寄生此菌，故也可通過性生活傳播。機體免疫力低下，急、慢性疾病后易發生念球菌陰道炎。

念球菌陰道炎近幾年發病率有所上升，約75%育齡婦女至少有1次發病，約5%可反復發作。1年內有4次發作者可稱為慢性念球菌陰道炎。既往有人將念球菌陰道炎稱為真菌陰道炎，這是不對的，因念球菌是酵母菌屬，而非真菌屬。念球菌中最常見致病菌是白色念球菌，近來還發現有近平滑念球菌和克柔念球菌。并出現許多咪唑類藥物的耐藥菌株。

2 臨床表現

外陰奇癢難忍，較滴蟲病瘙癢更重。但也有個別患者無嚴重瘙癢。白帶增多，呈豆腐渣樣，或白色凝乳塊樣。但也有些患者無明顯白帶增多，反而覺外陰干燥，陰道口處干癢。這些多見于慢性念球菌陰道炎的患者。外陰灼痛，尿液刺激時更著，如合并有尿路感染，則出現尿急、尿頻、尿痛等癥狀。檢查：陰道口紅，小陰唇內面及前庭黏膜可有白膜狀物覆蓋，此膜不易擦去，如勉強擦去，可引起基底出血。陰道內有大量豆腐渣樣白帶，陰道壁充血，嚴重者可見小潰瘍，上附白色膜狀物，似鵝口瘡，在這種損害的周圍有紅斑。而慢性感染者多無此急性表現，僅表現為白帶多，有白色糊狀物附在陰道壁上，易擦去，陰道口處有皸裂。急性期還可合并小陰唇水腫。

3 診斷

根據臨床表現結合下列實驗室檢查可確診。

3.1 直接鏡檢。用生理鹽水濕潤陰道窺器后(不要用肥皂水，因它可抑制病原菌的活力)輕插入陰道，自陰道中上段或子宮頸取凝乳樣白帶，置載玻片上，用生理鹽水稀釋后在顯微鏡下直接觀察，見到念球菌的假菌絲即可診斷。因為假菌絲是白色念球菌致病的特征形態。而芽生孢子則是其共生菌形態。此外，在生理鹽水濕片上，還常可看到膿細胞及乳酸桿菌，這也是提示為念球菌病。

也可將所取標本混為10%～20%的氫氧化鉀溶液中直接鏡檢。其他細胞或滴蟲在此溶液中迅速溶解，僅留白色念球菌的絲狀體和分生芽孢，見到絲狀體即可診斷。

將分泌物涂片用甲紫或革蘭染色后直接鏡檢。在高倍鏡和油鏡下可清晰地看到念珠菌的分生芽孢和絲狀體，菌絲呈染色均勻的長管狀或附有大的革蘭陽性顆粒，而孢子則為卵圓形，直徑約3～5μm，革蘭染色強陽性。染色涂片的價值較前兩種高，因它可同時對陰道內的其他致病微生物如毛滴蟲、雙球菌等作出診斷，對混合感染有較大的診斷意義。

3.2 培養。對臨床可疑念珠菌病，而多次直接鏡檢陰性或頑固復發的病例，可做念珠菌培養協助診斷。常用培養基有沙氏培養基、玉米或土溫米粉培養基、血清培養基等。念球菌在22～27℃時易生長，培養48～72小時可產生芽生孢子，最后形成假菌絲。同時還應進行發酵試驗、同化試驗鑒定菌種。

4 治療

目前較常用的有咪唑類抗真菌藥。

4.1 全身治療。念球菌陰道炎是淺部真菌和深部越菌的混合感染，故全身治療效果較好。酮康唑：廣譜抗真菌藥，口服易吸收。其抗菌機制是：抑制真菌細胞膜麥角固醇的的生物活性，影響細胞膜的通透性，從而抑制其生長，同時也能促進機體吞噬細胞的吞噬作用。用法：每天0.2～0.4g，1次口服，5天為1療程。肝臟病患者和孕婦忌用。主要不良反應是惡心、嘔吐、頭痛、腹痛、嗜睡等，偶有血清轉氨酶升高、嚴重肝毒性和過敏反應。酮康唑在酸性溶液中溶解吸收，故不宜與抗酸藥及H2受體阻斷劑同服，以免影響療效。必要時可間隔2小時以上服用。老年人胃酸缺乏，應將藥片溶于4ml的稀鹽酸中服下。

其他口服抗真菌藥還有氟康唑、伊曲康唑等。李莪等報道，用伊曲康唑一日療法治療1231例念珠菌外陰、陰道炎，其近期臨床治愈率達48.9%，治愈率為76.8%。方法是伊曲康唑400mg，分2次1日內服完。

4.2 局部治療。用2%～4%的碳酸氫鈉液沖洗陰道，使陰道呈堿性環境，不利于念珠菌的生長和繁殖。沖洗后置克霉唑栓劑或硝酸米康唑栓劑或制霉菌素、米可定泡騰片等選用1種放入陰道，每天1次，7～10天為1療程。

杜氏桿菌陰道栓的用法見上節滴蟲性陰道炎的治療部分。

對頑固復發的病例應檢查是否患有糖尿病或感染了耐藥菌株。目前對耐藥菌株的鑒定還沒有有效的方法，但20世紀70年代發展起來的流式細胞術可用于真菌的藥物敏感試驗和菌種鑒別等，雖然尚未應用于臨床，但為耐藥菌株的分離和鑒定打下了基礎。

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