四肢骨折周圍血管損傷的早期診治

摘要：目的：探討繼發于四肢骨折的周圍血管損傷的早期診治療效。方法：回顧我院2005年-2012年3月期間收治的35例四肢骨折并發周圍血管損傷患者的臨床資料，所有患者均在受傷5小時內就診。結果：進行早期有效的診治后，本組35例患者無一例死亡，臨床療效較佳。術后常規使用抗生素抗感染，術后半年至五年內隨訪。患肢功能評定采用Johner-Wruhs評分法：優7例，良23例，可4例，差1例，優良率為85.71%。結論：四肢骨折脫位合并血管損傷是外科常見的急診損傷，早期正確診斷及治療意義重大。

關鍵詞：四肢骨折 周圍血管損傷

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0037-01

周圍血管損傷是四肢骨折的常見并發癥，患者多因外傷所致多系統組織損傷，病情復雜。如早期診斷發生誤診、漏診，處置不當，發生肢體壞疽，須截肢，致殘率高[1]。對于此類病人的及早、正確診治，直接關系到患者的患肢功能恢復情況。隨著顯微外科技術在臨床上的廣泛使用，對此類患者的創傷治療水平得到了很大提高，為患者的功能恢復提供了有利幫助。我院近年來治療此類損傷35例，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組病例為我院2005年-2012年3月期間收治的35例四肢骨折并發周圍血管損傷患者，均為外傷導致。男26例，女19例；年齡15～60歲，平均35.3±2.4歲。臨床表現包括：閉合性損傷主要表現為局部出血、肢體腫脹、遠端動脈搏動減弱或消失，開放性傷口表現為活動性出血，遠端脈搏消失或減弱、肢端發涼、活動性感覺運動功能障礙等。損傷部位及損傷情況：下肢骨骨折伴周圍血管損傷者17例，包括股骨骨折伴股動脈和（或）股靜脈損傷9例；脛腓骨骨折伴腘動脈和（或）腘靜脈損傷8例；其中脛前動脈損傷2例，脛后動脈損傷6例，脛前、后動脈均損傷者3例；上肢骨骨折伴周圍血管損傷者18例，包括肱骨近、遠端骨折伴肱動脈損傷者8例，尺、橈骨骨折伴尺動脈損傷者6例，橈動脈3例，尺橈動脈同時損傷1例。所有患者均在受傷5小時內就診。

1.2 診斷方法。對于開放性損傷，創傷嚴重至休克、合并骨折、神經肌腱等損傷、或可以確定有血管損傷時，可直接進行手術探查；對于閉合性損傷者或不排除存在血管損傷者，以彩超檢查為主，當超聲檢查不能滿足診斷需要時，進一步進行數字減影血管造影檢查。

1.3 手術方法。由相關科室對合并的顱腦、胸、腹等危及生命的損傷進行相應的急診處理。在保證生命體征穩定的情況下，盡早對損傷的血管施行手術，修復受損部分。術中逐層清創；盡快探明主要血管損傷情況，切除周圍壞死、失活組織，快速固定骨折，建立穩定的骨性支架；于顯微鏡下修復血管，恢復肢體供血。根據受損血管具體情況選擇端-端吻合術、自體靜脈移植吻合術、血管修補術、自體靜脈移植修補術等不同手術方法。術后對患肢行石膏外固定，常規行抗感染等綜合治療，并監測患者的生命體征。

2 結果

本組35例患者中采用端-端吻合術重建血管15條，修補損傷血管5根，行自體大隱靜脈移植血管4條，自體靜脈移植修補破裂血管5條，取血管內栓塞2條。整組35例，無一例死亡，療效較佳。術后常規使用抗生素抗感染，對于有傷口感染者，調整用藥。術后半年至五年內隨訪。患肢功能評定采用Johner-Wruhs評分法：優7例，良23例，可4例，差1例，優良率為85.71%。

3 討論

四肢骨折周圍血管損傷是外科常見的急診損傷，因為血管損傷引起失血過多，進而引發休克、肢體血供下降引起肢體缺血壞死，同時可能合并附近的神經肌肉損傷。如果不及時處理，很可能造成肢體功能的無法恢復，甚至導致肢體壞死、截肢等嚴重后果。因此，及早正確診斷和及早治療就顯得尤為重要。因此類病人大多有明確的外傷史，且伴有活動性出血、肢體缺血等癥狀，多不難做出診斷。部分癥狀和體征不明顯，不能排除血管損傷的病例，多普勒超聲檢查可以為明確診斷提供幫助[2]。

診斷明確后，能夠修復的盡量及早手術修復。在手術中，重建骨性支架是重建血循環的前提，也是術后肢體功能恢復的基礎。術中為方便血管、神經的吻合，需要注意內、外固定支架的位置。手術過程中，出于對肢體對于缺血耐受性的考慮，我們需要抓緊時間，盡量在12h內恢復血供，使得肢體術后功能恢復得到保障。血管修復方法根據患者的不同情況而異，四肢動脈傷的修復，不論為完全斷裂與否，均以切除損傷部位后行端-端吻合效果為最好。如缺損過大，不能做端-端吻合，應用自體靜脈移植修復。重要的血管斷裂、小的縱行裂口可行單純修補術。橫斷性損傷行端-端吻合術無張力均可直接吻合[3]。可屈曲關節以克服缺損，使吻合處無張力，切忌張力下吻合，或顧忌有張力，斷端不徹底清創。吻合斷裂血管時，如有缺損或估計端-端吻合處會有張力，即應采用自體靜脈移植術。對損傷之血管寧可切除少許健康管壁，決不遺留一點挫傷內膜為原則，然后行修補、端-端吻合或血管移植橋接。

總之，對于四肢骨折脫位合并血管損傷，早期正確診斷及治療意義重大。

參考文獻

[1] 房玉利.45例肢體骨折合并血管損傷臨床分析[J].中國現代藥物應用，2010，(3):24

[2] 王海章，吳文元，魏金棟，等.四肢閉合性血管損傷的早期診治體會[J].中國矯形外科雜志，2009，17(4):318-319

[3] 曾曉英，溫桂芬，鄧麗，等.康復治療對臂叢神經合并血管損傷顯微外科治療的影響[J].海南醫學，2010，21(10):81-82