123例創(chuàng)傷性休克院前急救體會(huì)

摘要：目的：探討創(chuàng)傷性休克患者院前急救處理及快速轉(zhuǎn)運(yùn)，有效提高院前醫(yī)護(hù)人員救治能力及降低患者死亡率。方法：對(duì)123例創(chuàng)傷性休克的患者現(xiàn)場(chǎng)急救處理及院前轉(zhuǎn)運(yùn)途中救治措施及護(hù)理。結(jié)果：123例病人，安全送入醫(yī)院116例，死亡7例，其中3例現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡，4例轉(zhuǎn)運(yùn)途中因循環(huán)衰竭死亡。死亡原因均為多發(fā)性創(chuàng)傷導(dǎo)致失血過多，引起多器官功能衰竭，未及時(shí)得到有效的救治。結(jié)論：重視現(xiàn)場(chǎng)急救，在短時(shí)間內(nèi)得到有效的救治，提高創(chuàng)傷性休克搶救的成功率。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性休克 院前急救

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)08-0035-02

創(chuàng)傷性休克（traumatic shock）見于嚴(yán)重的外傷，多見于多發(fā)性創(chuàng)傷，如出現(xiàn)大血管破裂、擠壓傷、胸腹聯(lián)合傷等，引起急性大量失血，導(dǎo)致循環(huán)血量急劇下降，出現(xiàn)低血容量性休克，創(chuàng)傷性休克在平、戰(zhàn)時(shí)均常見，其發(fā)生率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理的好壞均有關(guān)。由于嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率日益增多，創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率也隨之增高，多發(fā)傷中休克的發(fā)生率可高達(dá)50%以上，因此，有效的院前急救是成功搶救患者生命的關(guān)鍵。現(xiàn)將2008年3月-2011年5月我院急救中心院前救治123例創(chuàng)傷性休克病人的搶救資料分析總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料。2008年3月～2011年5月我院急救中心院前救治123例創(chuàng)傷性休克病人。男80例，女43例，年齡在12-68歲之間。受傷原因：車禍傷76例，高處墜落傷13例，刀刺傷20例，機(jī)械擠壓傷14例。損傷部位：顱腦損傷26例，胸部損傷32例，腹部損傷21例，多發(fā)傷24例，其它損傷20例。損傷類型:開放性損傷90例，閉合性損傷33例。本組病例分別處于不同程度的休克期，其中重度休克35例。

1.2 急救結(jié)果。123例中，安全送入醫(yī)院116例，死亡7例，其中3例現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡，4例轉(zhuǎn)運(yùn)途中因循環(huán)衰竭死亡。死亡原因均為多發(fā)性創(chuàng)傷導(dǎo)致失血過多，救治延誤，引起多器官功能衰竭。

2 院前急救

2.1 調(diào)度人員接到急救電話后，立即啟動(dòng)緊急救治小組，記錄傷員地點(diǎn)及病情，了解傷員情況，如受傷原因，受傷人數(shù)，是否有活動(dòng)性出血，神志是否清醒等，指導(dǎo)傷員進(jìn)行自救，如立即脫離危險(xiǎn)環(huán)境、包扎止血等，同時(shí)迅速通知值班醫(yī)護(hù)人員，我院要求在接到電話后2分鐘內(nèi)出車。

2.2 救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境是否安全，將傷者脫離危險(xiǎn)環(huán)境，同時(shí)評(píng)估傷員的呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)狀態(tài)及末梢循環(huán)情況等，迅速有效的處理危及生命的緊急情況，這是降低院前死亡率的關(guān)鍵[1]。

2.3 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的院前急救，重點(diǎn)是保護(hù)呼吸道通暢，迅速清除口腔異物，這時(shí)體位的擺放很重要，休克伴昏迷的傷員應(yīng)采取去枕平臥位，頸部墊高，下頜抬起，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物誤吸入呼吸道，持續(xù)給予低流量吸氧，如有嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致呼吸心跳驟停，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇，強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓，以足夠的速率（至少100次/分）和幅度（至少5cm）進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓充分回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣，同時(shí)快速行氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸機(jī)輔助通氣，提高心肺復(fù)蘇成功率。

2.4 及時(shí)止住活動(dòng)性的外出血，做好傷肢外固定，對(duì)外出血以壓迫包扎為主；銳器刺傷身體任何部位均不可將銳器拔出，應(yīng)將紗布繃帶等將銳器四周固定后包扎好后送醫(yī)院急救，如在現(xiàn)場(chǎng)將銳器拔出將導(dǎo)致出血不止而造成不可收拾的后果。顱腦損傷禁止沖洗和填塞腦脊液流出道，應(yīng)將其側(cè)向一邊，任其流出，并不斷用干凈的干的消毒棉花或紗布將血液和腦脊液揩干凈。對(duì)四肢活動(dòng)性出血，應(yīng)上止血帶，上肢應(yīng)扎于上臂上1/3段，下肢在大腿上2/3段，扎止血帶壓力均勻、適度，以剛阻止動(dòng)脈血液流動(dòng)為度，并記錄扎止血帶的時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)途中每1小時(shí)松解1次，每次松解5-10分鐘，以防止肢體缺血壞死。

2.5 創(chuàng)傷性休克與損傷部位損傷程度和出血量密切相關(guān)，對(duì)出現(xiàn)休克傷員，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即開放2-3條靜脈通道，多選擇淺表粗大的外周靜脈，以防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中靜脈通道的阻塞，目前，我院急救車上配備液體種類有：膠體液低分子右旋糖酐，晶體液有乳酸林格氏液和生理鹽水，休克早期進(jìn)行容量復(fù)蘇，輸注晶體液20-40ml/kg，1小時(shí)內(nèi)輸完，輸注膠體液100-200ml，10分鐘內(nèi)輸完。創(chuàng)傷性休克早期活動(dòng)性出血未徹底止血前，有研究表明院前早期、快速、大量輸注液體，會(huì)使血壓升高，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，脈壓差增大，且大量輸液可使血液稀釋，凝血功能障礙，會(huì)使已形成的凝血塊脫落，反而會(huì)加重出血，導(dǎo)致代謝紊亂和內(nèi)環(huán)境失衡[2]。目前國內(nèi)主張使用限制性液體復(fù)蘇，即限制液體輸注速度和輸液量，使將血壓維持在較低的水平（收縮壓在80mmHg-90mmHg），直至徹底止血，這樣可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血液灌注，又不過多地干擾集體的內(nèi)環(huán)境[3]。

2.6 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)及護(hù)理治療。轉(zhuǎn)運(yùn)途中一般置患者頭胸部抬高10度-20度，雙下肢抬高20度-30度[4]，昏迷患者頭偏向一側(cè)，以防止誤吸，切記在搬運(yùn)傷員時(shí)動(dòng)作要溫柔，如懷疑有脊柱損傷時(shí)，搬運(yùn)過程中注意不要使軀干扭轉(zhuǎn)，特別注意勿使傷員呈屈曲體位時(shí)搬運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)中多采取約束帶固定傷者，以避免途中的顛簸引起的二次損傷，懷疑頸椎損傷患者應(yīng)使用頸托固定。同時(shí)使用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、血氧飽和度、血壓、呼吸頻率、尿量、神志、瞳孔等變化，備好急救藥物，發(fā)現(xiàn)病情有變化應(yīng)及時(shí)處理。休克患者灌注不足，體溫低，應(yīng)注意保暖。另外創(chuàng)傷患者均為意外引起，面對(duì)突如其來的傷害，毫無心理準(zhǔn)備，會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望等心理改變，因此早期心理干預(yù)直接影響到患者的治療及預(yù)后，心理護(hù)理在整個(gè)急救護(hù)理中顯得格外重要[5]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鎮(zhèn)定、從容，在處理病人時(shí)給予患者安全感及信任感。

2.7 積極主動(dòng)聯(lián)系院內(nèi)急診科，通知相關(guān)科室準(zhǔn)備搶救措施，以確保傷員到達(dá)醫(yī)院后立即得到有效的治療。

3 討論

我國院前急救體系正在逐漸完善過程中，我們始終堅(jiān)持現(xiàn)場(chǎng)急救原則是先救命后治傷，先重傷后輕傷，重視傷后1h的黃金搶救時(shí)間，10分鐘的白金搶救時(shí)間[6]，使傷員在短時(shí)間內(nèi)得到有效的救治，要時(shí)刻以“救命為主”作為指導(dǎo)思想，維持生命體征平穩(wěn)，盡快將傷員送往醫(yī)院，創(chuàng)建一條通暢的綠色通道，同時(shí)不斷提高院前醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)及急救技能，提高心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)的成功率，培訓(xùn)院前簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、AED、吸痰器的使用，完善急救體系應(yīng)急反應(yīng)。及早、有效的治療創(chuàng)傷性休克患者，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者生存率。

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