醫師在臨床診療中的倫理決策模型研究

摘 要：在我國現階段醫療體制和傳統道德理念等因素影響下，醫師的診療倫理觀和價值取向發展成獨特的倫理矛盾和趨利性，倫理矛盾是指醫師職業道德和謀求發展的觀念間的矛盾；而趨利性引發的過度醫療、克拿卡要等現象。極大影響了醫師在廣大公眾心目中的形象和地位。醫師在工作中要面對趨利行為的誘惑以及醫患數量質量失衡等問題，使醫師在繁重而復雜的診療決策時，要面對強烈的倫理沖突和價值選擇方面的困擾。解決好影響醫師診療決策的倫理沖突和價值選擇是十分必要的。從衛生倫理學角度研究基于對醫師在臨床診療中面對的倫理沖突和價值選擇，做出較為中肯的決策建議模型。

關鍵詞：醫學倫理學；倫理沖突；診療；決策模型

中圖分類號：C915 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2012）36-0093-02

臨床決策是指醫師為依據病人病情和倫理因素，在診斷、治療等過程中做出決定的行為。醫師在臨床上進行診療決策時，同時要面對患者在病理和心理的復雜臨床表現，加之技術診療決策方法途徑錯綜復雜，期間還有可能要遇見藥物不良反應等狀況、患者家屬心理變化等因素，又要進行迅速、全面而合理地做出診療決策，這對工作和倫理壓力極大的臨床醫師來說十分棘手。解決臨床診療決策的方法很多，本文用通俗易懂的決策樹模型來應對這種棘手問題，可以給臨床醫師帶來解決基本診療決策的基本方法。

一、倫理決策樹模型的概念和綜合倫理學決策樹模型

在臨床決策中，醫師根據確定的診療目標，擬訂多個診療方案，從中選出達到最佳診療效果的方案。并且在此過程中，首先應考慮技術決策，之后進行倫理決策。在進行倫理決策時，醫師應該明確臨床決策中的倫理決策因素，善于發現診療決策中產生的醫學倫理難題，并通過倫理決策解決醫學倫理難題。

決策樹是一種能夠有效地表達復雜決策問題的數學模型。建立臨床決策的倫理決策模式，對于臨床醫師決策是有利的。

現就醫師在診療決策中的一般性對策作以綜合決策樹模型，并加以說明。

圖1 綜合倫理學決策樹模型

（1）確定診療決策的主要矛盾是否為倫理問題

（2）獲取患者病情、倫理學相關的資料

（3）列出各種可行的倫理學解決方案

（4）分析各種方案的優、缺點，及可能導致的結果，并以此作為倫理決策的依據

（5）依據個人判斷做倫理決策

（6）依據所做的倫理決策采取措施

（7）在以上基礎上作出基本處置決策

在運用綜合決策樹的方法進行臨床決策的時候要基于以下幾點要求。

一是熟悉醫學倫理知識

具有基本的醫學倫理意識，是進行醫學倫理決策的前提。醫師應在臨床診療中依據倫理學倫理原則、規則和本專業的倫理價值觀，運用診療決策中的倫理決策方法。

二是熟練掌握醫療專業技能

醫師在診療決策中需要熟練掌握的是專業技能，具有高超的醫學專業技術是決策的必備基礎，才能使醫師在多個診療決策方案中，篩選出技術性最佳的決策。

三是了解患者及其家屬的治療意向

醫師在進行醫學倫理決策時，應該充分考慮病人及其家屬的治療意向，以及對于自己疾病診治前途是否已經作出了某些決定。只有如此，最終的決策才是合乎醫學倫理的。

四是熟悉醫療衛生法規制度

醫師必須熟悉有關的法律法規和政策，在相關法律法規框架內進行正確的醫學倫理決策。

五是遵守規章制度

醫師也必須熟悉所在醫療領域和醫療機構的相關制度和規范，在此基礎上進行正確的醫學倫理決策。

六是求助醫學倫理委員會

醫師可以將比較棘手的醫學倫理決策個案提交到醫學倫理委員會上，進行醫學倫理決策上的求助。

二、各種具體判斷決策樹

以下介紹幾種常用的醫學倫理決策樹模型，臨床醫師可根據這些基本的倫理決策制定符合自己技術和倫理特點的相關倫理決策模型。

（一）直覺判斷型倫理決策樹

直覺判斷是一種重要的倫理判斷形式，是醫師在短時間內達到的對病患病理、倫理等處置的一種直接性把握。這種判斷省略了道德邏輯推理的理性思維過程，具有整體性、直接性和非邏輯性特征。直覺型倫理決策主要在三種情況下使用：一是處于緊急狀況下時；二是醫師具有充分道德經驗的情況；三是經過嚴密的邏輯推理依然無法解決的問題，可以通過直覺進行決斷。其倫理決策過程是：

第一步，熟悉倫理沖突；第二步，通過直覺把握；第三步，依據直覺判定的結果，采取行動。

直覺型倫理決策方法直接、簡練，面對紛紜復雜的診療形式，可以迅速排除不必要的診療誤區，而面對病情簡單的患者更容易。但這種決策方法僅限于經驗豐富的醫師可以駕馭，對于涉世不深、技術一般的新從業者運用次決策方法則容易陷入錯誤的境地。

案例：黑龍江省某中醫院著名兒科中醫王醫生由于工作需要他每周僅出診次數很少，但慕名而來應診患者絡繹不絕，常常是一號難求。由于患者多，出診時間短，醫師為每位患者診療數分鐘，常常藥到病除，患者反響很高。王醫生在臨床診療時依據其高超的中醫基本技術診療手段，配以直覺判定法才能夠在短時間內做出決策，這和他業醫30年，診療技術過硬，道德經驗豐富不無關系。

（二）推理型倫理決策樹模型

推理型倫理決策是醫師在面臨診療難題時，通過理性的思維方式，從價值比較推導出倫理決策的過程。推理決策可以根據所碰到的不同的道德沖突形式而有不同的形式。包括：

1.倫理規范沖突型倫理決策樹

第一步，熟悉倫理沖突（同直覺型決策）；第二步，推理采用不同倫理規范可能帶來的后果，反復論證可行措施；第三步，進行各種方案間的優化和取舍；第四步，確定一種最優化方案，采取決策。

案例：某腫瘤醫院醫生接治一名肝癌晚期患者，在技術判斷沒有治愈可能的情況下，醫師產生如下倫理沖突：（1）勸退患者，準備后事。（2）進行基本治療，在醫院就醫，維持患者生命。（3）以經濟利益為目的，進行過度治療。這三種價值選擇，從患者經濟利益來考慮，第一種選擇比較恰當。但從患者家屬情感需求和患者本身對求生的欲望來思考，第二種選擇不為過失。第三種選擇則是從醫院或醫師可能獲利為出發點，則違背倫理準繩。

在這種治療結果或技術決策較為肯定的條件下，應充分運用這種此決策思維進行恰當判斷。

2.效果沖突型倫理決策樹

其倫理決策過程是：第一步，熟悉倫理沖突（同直覺型決策）；第二步，預測各診療決策可能帶來的后果；第三步，比較各種效果的優劣，在方案間進行取舍；第四步，依據最佳結果的方案，采取相對合理的診療決策。

案例：某醫院婦科接治一名乳腺癌早期患者。醫生知道患者乳腺癌早期發現治療效果是不錯的，但面臨三種治療方案效果各有不同。（1）中醫藥治療方法，治療結果可以增強患者免疫力，整體調理患者身體機能，缺點是周期長，費用高。（2）手術治療方法，是乳腺癌早期治療主要治療手段，缺點是容易產生并發癥，復發率高。（3）醫院獨創的正在進行臨床試驗新型治療方法——內分泌治療，效果有待證實。針對這種情況，患者必須進行治療，而不同治療方案直接影響患者切身利益，應該謹慎選擇，應采取效果沖突型倫理決策思維。

3.規范與效果沖突型倫理決策樹

其倫理決策過程是：第一步，熟悉倫理沖突（同直覺型決策）；第二步，推理遵循不同倫理規范可能的效果，以及不同技術手段可能產生的效果；第三步，根據倫理或技術價值的來二者的取舍，應反復進行推導判斷；第四步，決定最佳方案，進行決策。

在臨床決策中，醫生普遍面臨的是具有倫理規范和診療效果的雙重矛盾。醫生應采取規范與效果沖突型倫理決策思維，避免以偏概全，進而獲得較為合理的決策。

以上三種決策過程在比較和篩選的環節應該充分征求患者的意見或通過醫師掌握患者意向后主觀判斷。

（三）商談互動型倫理決策樹

商談互動是指醫患之間、患者與患者家屬間就倫理矛盾行協商議，達成共識的過程。其決策過程是：第一步，熟悉倫理沖突；第二步，醫師和患者、患者和患者家屬間就各種倫理觀所帶來的結果進行討論；第三步，通過反復討論達成各方倫理觀的一致，獲取可行的方案；第四步，依據最終確定的方案進行決策。

案例：某婦產醫院為一高齡孕婦做孕前檢查，發現胎兒大腦輕度畸形，如生產，將有可能是一名癡呆嬰兒，并對產婦造成一定影響。面臨倫理沖突和價值選擇是：（1）夫妻雙方久婚未育，現在有了親生骨肉，倆人十分珍惜，雖然有可能生出癡呆嬰兒，仍然想保留胎兒生命。（2）患者女方家屬出于對產婦情感，擔心胎兒生產對母體造成危害，建議做人工流產處理。（3）男方家屬覺得嬰兒患病幾率較高，傾向終止妊娠。在此倫理沖突下，醫生應該充分向患者及患者家屬告知真實可靠的病情，及治愈幾率，在商談中解決倫理沖突，獲得較為合情合理的決策。

三、小結

本文介紹了醫師在臨床決策時可采取的幾種決策模型，這些模型是基于基本的醫學技術判斷和倫理學策略制定的。臨床醫生應根據自己專業特點和本專業醫學倫理學原則制定相應的倫理學決策樹。本文僅為拋磚引玉，還望臨床醫生在診療決策中不斷實踐，發現更為合理的規律。

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（責任編輯：陳雅莉）