蘇州社區慢性病健康管理：具體形式與基本經驗

摘 要：蘇州目前社區慢性病健康管理的具體形式是社區健康教育、社區健康干預以及社區慢性病監察站等。蘇州開展慢性病健康管理的基本經驗是提升慢病防治理念、完善政策扶持措施、轉變居民健康意識以及提高衛技人員素質等。

關鍵詞：社區；慢性病；健康管理

中圖分類號：D58 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2012）36-0073-02

隨著經濟社會的不斷發展，人們的飲食結構也發生了巨大的變化，越來越多的中老年人患上了高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病，這些慢性非傳染性疾病正“悄悄的”成為了中老年人的健康的殺手。針對慢性病日益高發，且發病呈年輕化的趨勢，蘇州充分調動社區資源，積極運用健康學的先進理念，在社區慢性病健康管理方式上不斷進行理論探索和實踐創新。本文對蘇州社區慢性病健康管理的作法與經驗加以闡釋。

一、蘇州開展社區慢性病健康管理的具體形式

為了更好防治慢性病，蘇州高度重視社區作用的發揮，在社區慢性病健康管理方面，主要開展形式是社區健康教育、社區健康干預以及社區慢性病監察站。

1.社區健康教育

蘇州積極開展社區健康教育，從完善健康教育體系、豐富健康教育內容、采用多種教育方式入手，較大地提高了社區人群中對慢性病的知曉率和控制率，促使了慢性病患者延緩病情進展、降低復發率、減少并發癥、改善心理狀態，延長壽命，提高生活質量。

其一，完善健康教育體系。蘇州在社區層面落實了健康教育機構的具體人員，建立健全了相關治理制度，明確了工作責任；配合健康教育，加強了社區中老年人員檢測，把握第一手資料，以便及時發現慢性病患者，同時健全社區慢性病防治檔案。

其二，豐富健康教育內容。蘇州社區開展慢性病防治健康教育，通過區分對象、講求實效的原則來進行，做到有的放矢，不強求一律。例如，一般高血壓患者的宣教重點在于飲食指導、用藥指導、運動指導、生活方式指導；高危人群的宣教重點在矯正不良行為習慣，養成健康的生活方式，同時要求他們進一步做好身體各方面的篩查和監測；大眾化健康教育的宣教重點在樹立全面的健康觀念、良好的衛生習慣以及防患于未然。

其三，采用多種健康教育的方式。在慢性病健康教育方式選擇上，近年來，蘇州社區堅持面對面的個體化指導和利用媒體廣泛宣傳相結合的方式以及知識普及與防護技能、指導相結合的方式，廣泛開展形式多樣的健康教育，其中包括群體教育、個體教育、隨機性教育、社區宣傳畫，書面教育、影像宣傳及電話咨詢等多種方式。

幾年來，通過對社區慢性病患者實施健康教育措施，有效地提高了患者對慢性病的認知水平。部分患者對慢性病相關知識的掌握程度有了明顯的提高，患者掌握科學合理的自我管理方法，增強其自我保健意識，從而促進其生活行為的改變，有效地控制慢性病；通過實施系統的健康教育干預，部分患者的慢性病不良衛生行為有了較大改變，在食鹽、吸煙、飲酒、運動、服藥方面都有了顯著好轉；另外，一批“潛在患者”由于接受了相關宣傳，在生活方式上積極變革，避免了疾病的發生。

2.社區健康干預

社區健康干預是指以社區為單位，多部門協作，有組織有計劃地開展一系列活動，以創造有利于健康的環境，改變人們的行為和生活方式，降低健康危險因子水平，預防疾病，促進健康，提高生活質量。在這方面，蘇州養蠶里第一社區的經驗值得借鑒。為了更好地加強社區健康干預，該社區工作人員與相關機構合作，對居民進行抽樣調查，經過調查476名居民發現：近44%的居民飲食結構不合理，近40%的居民體力活動缺乏，近28%的居民吸煙，近13%的居民經常熬夜。調查還發現，體力活動不足、經常熬夜、吸煙和飲食過量的發生率隨年齡增加而降低；超重、脂肪肝、血壓、血糖、血脂等代謝指標異常率隨年齡增加而升高。

在了解了該社區居民慢性病的主要危險行為和因素的基礎上，社區制定了詳細的干預策略。社區居委會積極組織動員社區居民共同努力，發展社團，形成社區支持體系。竹輝社區衛生服務站負責對目標人群給予指導，促進人群健康生活方式的形成和發展。通過一年半的健康干預，居民參與度與積極性明顯提高，增強了自我健康管理的技能和信心，部分居民主動承擔起社區日常的健康管理任務，自覺成為健康知識的傳播者。養蠶里第一社區的慢性病社區干預取得了較為明顯的效果，居民的健康水平和生活風貌均有了提高。《蘇州日報》做了大篇幅的專題報道：73歲的獨居老人鄒某在干預前，因為缺乏有效運動等健康生活方式，體重達到100公斤，高血壓、高血糖一個都不缺，在接受了社區健康干預后，逐步改正了不合理的生活習慣，來了個健康“大翻身”；與鄒某相似，居民石某參加了干預后，困擾多年的高血脂、高甘油三酯都得到了明顯控制，后來的體檢指標均達到了正常。

3.社區慢性病監察站

蘇州張家港市楊舍鎮西門社區于2008年初成立慢性病監察站，整合了方方面面的資源，改建了社區活動室和會議室，增加了多媒體等通訊器材和音響設備。在志愿者與常見病慢性病患者之間架起了橋梁，以病友會的形式，在多名專職志愿者和眾多病患者之間開展了簡單易行的監察防治工作。

其一，注重健康宣傳，促進慢性病監察。該社區提出了“形式要多、受益要廣、效果要好”的十二字方針，通過組建健康俱樂部，向每家每戶發放慢病宣傳資料和物品、在社區建立慢病宣傳專欄、在社區活動室播放慢病宣傳片等營造出了濃郁的慢病防治氛圍。該社區還積極開展全民健康教育，充分利用廣播、電視、報刊、網絡向大眾宣傳科普知識。在每個衛生日積極開展多種形式的宣傳活動，積極創新宣傳辦法，拓寬宣傳渠道。在糖尿病宣傳周，社區首次嘗試了使用短信宣傳方式，共向居民發送健康短信300條；并把宣傳領域延伸到了社區學生，起到了很好的宣傳效果。

其二，重視疾病對人的危害，提高自我防范意識。疾病篩查是發現病人最有效與最經濟的手段之一。該社區通過疾病普查活動最大限度地發現高血壓和糖尿病病人、掌握社區高血壓和糖尿病的患病情況、最大限度地普及高血壓等慢病的防治知識。同時為病人建立了健康檔案，提高病友對疾病的自我重視和預防能力。社區病友會以健康臺賬的形式，對每一位病友進行監察，建立人手一冊健康臺賬。病人通過自身對慢病的監察，再告訴醫生自己適合服用哪一種藥比較有效果，達到了良好的效果。

其三，扶持弱勢群體，做到病有所醫。該社區慢病監察站對弱勢群體的慢病患者進行傾斜，建有一本以殘疾人、革命傷殘軍人、孤寡老人、特困家庭為主的定向服務臺帳，和一本70歲以上老人的健康檔案。根據他們的需求和服務站實力開展了力所能及的服務，除了監察站的基本服務外，還為社區的低保戶設立了特定的免費體檢項目等。

二、蘇州開展慢性病健康管理的基本經驗

蘇州在社區慢性病有著不少經驗，值得借鑒，總結如下：

1.提升慢病防治理念

社區慢性病綜合防治不是單純的衛生業務行為，更是一種群體行為，一種政府行為與社會行為。社區慢性病健康管理也是一項惠及百姓、非常有效、有重要意義的工作。蘇州運用健康教育與健康促進的理論，前瞻性的衛生服務模式，將慢性病防治的關口前移，針對不同目標人群的進行綜合管理。通過對健康人群、亞健康人群和疾病人群的健康進行全面監測、分析、評估、預測、干預和維護，教會患者自我管理健康的方法，提高患者自我管理的能力，以較少的投入獲得較大的健康效益。

2.完善政策扶持措施

慢性病防治是一項長期艱巨的工作，具有公共衛生產品屬性，離不開政府政策的扶持。為了促進社區慢性病健康管理的長遠發展，蘇州政府將社區慢性病的行為干預和健康管理逐步列為由政府購買的公共衛生項目，納入社區衛生服務日常工作考核，同時把慢性病防治費用納入醫保報銷范圍，為慢性病健康管理和社區衛生服務相互促進發展創造良好的政策環境。

3.轉變居民健康意識

在慢性病防治中，不良生活方式的干預是一項艱巨的工作，需要調動社區多方資源，將疾病防治從醫生為主體向醫生和個人互動轉變，使病人知道自己的健康危險因素，了解危險因素的嚴重程度及其后果，掌握控制危險因素的方法，從而更多地發揮慢性病患者的主體能動性，促使他們從被動地接受服務向主動地尋求服務轉變，積極參與決策自己的健康管理，承擔自身保健責任。事實上，一整套行之有效的管理機制建立并實施之后，最根本的問題還是在于居民的健康觀念。為此蘇州社區的市民學校不定期的聘請老師，給社區居民講授關于健康的知識講座；蘇州各級部門邀請醫院醫生講授了慢性病的防治，積極向廣大市民傳播健康知識，倡導健康的生活方式，教給人們基本的防病常識，改變人們傳統的思想觀念和行為生活習慣，提高市民健康水平。

4.提高衛技人員素質

社區慢性病健康管理是一種綜合性干預手段，涉及預防醫學、社會學、健康促進等多項專業知識。為此蘇州通過建立專項人才引進制度和加強業務培訓等措施，優化社區衛生人才隊伍結構，提高專業業務技術水平，轉變健康服務理念，推動社區慢性病健康管理的持久發展。

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（責任編輯：石 銀）