公立醫院落實全面預算管理的思考

李一強

2015|國家財政部、衛計委提出7《關于加強公立醫院財務和預算管理鮑指導意見》（財社【2015】 263號文件），文件要求公立醫院要推行全面預算管理，強化預算約束，加強收支運行管理，提高公立醫院資源的利用效率。并提出了落實的時間要求和質量要求。對公立醫院開展全面預算管理工作起到巨大的推動作用。公立醫院落實全面預算管理工作要在三個階段下功夫，即預算編裁：階段，科學編制預算，讓預算更貼近實際，準確度更高。預算執行階段，執行預算管理制度和流程，有效控制預算支出。預算考評階段，客觀公正考核預算執行情況，獎優罰劣，促進全面預算管理工作的提升。

公立醫院 全面預算

科學編制 有效控制 管理提升

2015年國家財政部、衛計委提出了《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》（財社【2015】263號文件），文件要求公立醫院要推行全面預算管理，強化預算約束，加強收支運行管理，提高公立醫院資源的利用效率，并提出了具體的時間要求“在2016年底，所用公立醫院要建立并實行全面預算管理制度；2018年底，全面預算管理制度進一步完善，預算約束作用逐步強化”。作為公立醫院面對新的形勢和要求，必須轉變觀念，圍繞公立醫院的戰略規劃，借助全面預算這一管理工具，整合好醫院全部財務和非財務資源，以達到實現公立醫院戰略目標的目的。

公立醫院全面預算管理的內涵

預算是公立醫院在戰略規劃、預測、決策的基礎上，以數量和金額形式反映的特定期間具體計劃，即公立醫院特定期間的資源配置狀況和經營活動的詳盡安排。全面預算則是在預算的基礎上強調全面性。全面預算管理以全面預算為基礎，是一個基礎活動全員參與、業務范圍全面覆蓋、管理流程全程跟蹤的綜合管理系統。全面預算管理可以使公立醫院的長短期戰略目標與其年度行動計劃很好的協調起來。通過全面預算編制、實施和修正調整過程，可以使公立醫院的戰略落到實處，為戰略目標的實現提供合理的保證。其功能主要有：規劃和計劃功能；溝通和協調功能；控制和監督功能-美國著名管理學家戴維-奧利曾經指出：全面預算管理是為數不多的幾個能把組織的所有關鍵問題融合于一個體系之中的管理控制方法之一。

公立醫院落實全面預算管理的現狀

按照國家財政部和衛計委的要求，公立醫院建立和實行全面預算管理制度已經一年多了，目前，大部分醫院的推進過程并不令人滿意，主要表現在以下幾個方面：

（1）預算的編制存在一定的盲目性和局部利益驅動性。在編制下一年度預算時通常都是財務人員根據上年的實際，結合本年度短期增長率的主觀預測，來確定本年度的預算，報醫院管理層批準，報上級主管部門和財政部門批復后執行。由于缺乏全面預算的“全員”參與，其合理性和準確性大打折扣。這種一定的盲目性在全面預算的實際執行過程中很容易造成實際執行和預算的背離。還有部分醫院為獲得更多的財政補貼款，在上報主管部門和財政部門的基本支出和專項支出預算上人為擴大額度，造成預算支出虛增。這種不合理的預算申報一但批復執行，將會給國家財政資金帶來損失，造成公立醫院資源的嚴重浪費。

（2）預算實際執行過程中脫離預算目標。除了預算編制不合理因素外，與預算執行過程中缺乏“剛性”控制有直接關系。預算執行隨意性較大，各個部門對報銷項目、額度并沒有完全依照預算執行。財務部門監督不到位，對偏離預算項目和額度的支出有領導簽字就予以報銷。例如：會議費、差旅費、公務招待費的預算達成率普遍偏高。此外，對預算外項目并沒有按照規定的程序調整審批，只要有領導審批簽字，財務部門就直接列支，造成預算項目間互相擠占。預算執行缺乏嚴肅性。預算控制失效。

（3）預算監督、考評執行力不夠，流于形式。原因是缺乏系統完善的預算目標考評制度。

造成不能準確剖析預算編制和執行過程中存在的問題，無法有針對性找出系統性改進全面預算管理工作的方法。即使有一些局部整改措施往往也是停留在書面總結上，整改措施沒有“落地”。

（4）全面預算的信息化程度低。全面預算涉及公立醫院經營和管理的方方面面，從期初的預算編制到期中的預算控制、調整及監督期末的預算考評等一系列管理活動比較復雜。需要強大的信息平臺給與支持。但是，大部分醫院的信息化程度并不高，年度預算的編制、執行、反饋等工作還處于手工操作階段，預算報表工作量大，繁瑣，出現差錯幾率大。另外，財務賬務系統軟件、HIS業務系統軟件、成本核算系統軟件等尚未集成，造成預算執行數與預算比較的實時監控無法實現，使監管滯后缺位。公立醫院推行全面預算管理的思考

公立醫院推進全面預算管理工作，要在預算管理的三個階段即預算編制階段、預算執行階段、預算考評階段分別細化改進措施，使預算約速作用逐漸增強。同時，加快全面預算管理的信息化建設，建立公立醫院預算管理系統、成本管理系統、財務管理系統、業務管理系統的共享平臺。提高全面預算管理系統的工作效率。

（1）公立醫院的預算編制方式適合于混合式預算。預算編制階段，圍繞醫院的發展戰略，發動“全員”參與預算的編制工作，醫院管理層要動員各醫療業務科室，各職能部門，醫院全體員工，參與預算編制工作。這樣的預算編制基礎好，更貼近實際，準確度更高。例如在確定門急診人次增長率、出院人次增長率等關鍵指標時必須有醫務部牽頭，其他業務部門參與其中，在分析醫院過往運營情況、外部醫療環境變化情況的基礎上，確定預算指標值。預算編制工作要分解到部門，各部門分別做好各自的預算。臨床科室、醫技科室做好本部門收入、支出預算；醫輔科室、職能科室做好本部門支出預算，例如：人力資源部門做好人力資源成本預算，科教部門做好科研經費預算和職工教育經費預算，財務部門做好投融資預算等等。最后，由財務部門匯總各科室、部門預算，形成公立醫院的年度預算，年度預算還要細分到月度，便于預算的實際執行和控制。在預算編制的整個過程中需要管理層和業務部門經過多次的討論、互動、爭辯已達成共識。需要強調的是預算編制完成后，從醫院層面要審視一下整體預算編制是否與公立醫院戰略管理流程相一致，指標體系是否科學合理，某些假設是否合理，預測的準確性是否高。如果是肯定的回答，預算編制基本達到了要求。反之，需要查找關聯原因，重新修訂預算，直到達標為止。

（2）預算執行階段的重點工作任務是控制，控制的標準就是各項預算指標。在預算執行過程中，需要定期將預算執行數與預算數進行對比分析，以便及時發現問題，查找原因，解決問題。要建立嚴格的預算審批制度和流程，要嚴格執行預算審批制度和流程，預算內審批執行正常的、簡化的流程控制，堅決做到沒有預算的支出不批、不支。超預算支出超出部分不批、不支。充分體現出全面預算管理的“剛性”控制要求。對超預算支出項目和預算外支出項目，首先做出判斷是否是醫院必須支出的，如不支出會對醫院的運營和管理產生重大不利影響的事項。如果確定是，對于超預算審批控制，執行額外審批流程，根據額度分級審核。對于預算外審批控制，執行更為嚴格的特殊審批流程應報經上級主管部門和財政部門審核批準。這方面財政部門對公立醫院都有嚴格的制度要求。公立醫院需嚴格按制度執行。當然，絕對強調預算的“剛性”和嚴肅性也是不正確的，當公立醫院運營的內外環境發生重大變化時，醫院管理層就需要調整預算，但這種調整必須按規定的程序進行。

（3）全面預算考核是公立醫院預算管理的重要一環，起著承上啟下的作用。至少一年一考評，在考評階段，通過設計公平合理、系統完善的預算目標考核制度，通過量化的關鍵業績指標對醫院管理層、業務科室、職能部門、員工進行考核。考核的主要內容分為兩個層面：

1.對醫院全面預算完成情況的考核。主要針對科室、部門預算指標完成情況的考核，例如：骨科：收入預算指標是否達成？支出是否控制在預算之內？手術例數是否完成？人力資源部：全院人力資源成本是否控制在預算之內？科教科：科研經費是否按規定渠道使用？使用額度是否超標？通過考核評價，對達標科室和部門進行獎勵，對未達標科室和部門進行處罰。鼓勵科室、部門超額完成預算目標，對于考評結果的運用，不要僅局限于獎懲，更關鍵的是總結出好的經驗和方法，推進全面預算管理工作更高效、更科學，促進醫院穩步發展。

2.對醫院全面預算組織工作的考核。實際是對醫院預算管理各個環節工作質量的評價，目的是為了提高公立醫院全面預算管理工作水平。考核對象是醫院管理層和預算編制、總體控制部門。考評內容有：預算編制是否準確、及時、規范；預算分析工作是否及時，是否發現問題，是否提出了應有的改進建議；預算控制是否到位；預算調整是否按程序進行等。

通過兩個層面的考核完成了全面預算管理的年度考評工作，出具年度預算考評綜合報告，本年度全面預算管理工作全部結束。上一年度年度預算考評綜合報告將為下一年度全面預算管理工作的良好開局提供重要參考。使全面預算管理工作步入良性循環。可見每一次循環都會將全面預算管理工作提升一個臺階。

（4）全面預算管理系統是一個環節相扣，內容龐雜，指標繁瑣的綜合管理系統。實際操作費時費力，管理成本較高，不依托信息系統的提升有些重要的工作都難以及時完成。所以，提高管理效率非常重要。公立醫院應加速信息系統平臺建設，將現有的財務賬務系統軟件、HIS業務系統軟件、成本核算系統軟件等都整合在這個平臺上，讓其互聯互通，資源共享。這樣才能改變全面預算管理系統階段性監控的工作模式，實現實時監控。使年度預算的編制、執行、反饋、分析、考評等工作全部電子化。從而對醫院在運行過程中任何財務問題和非財務問題都能夠被及時發現，實現問題的快速解決。

[1]胡兆禮，楊靈，運用精益管理理念推進醫院全面預算管理的思考.醫院管理論壇，2017.3：51-52

[2]祖學亮，徐偉鋒，高丹玲，錢敏君，基于精益醫療價值創造理念構建預算管理體系.醫院管理論壇，2017.12：48-50

[3]陳圓.運用精益管理理念推進醫院預算目標管理的思考-醫院管理論壇，2018.2：65-66

[4]方子，樂曲，陶思羽-全面預算管理下公立醫院的成本管理分析.中國醫院管理，2018_2：53-55