內鏡技術在婦科不孕癥中的應用新進展

【摘要】目前，隨著不孕癥發病率的逐年提高以及女性患者對其手術創口的美觀性要求的增高，內鏡微創技術作為現代外科技術發展的方向已逐漸為醫患雙方所接受并在婦科疾病上得到了越來越廣泛的應用。與此同時，隨著近些年醫學技術的不斷發展，內鏡技術（宮腔鏡、腹腔鏡）也正在日益更新，以此來豐富和完善傳統的治療模式。本文就內鏡技術在婦科不孕癥應用方面的進展情況作一簡要綜述，為今后利用內鏡技術對婦科不孕癥的診斷和治療方面提供參考依據。

【關鍵詞】宮腔鏡；腹腔鏡；生育鏡；不孕癥

不孕癥，是指在正常性生活，未經避孕一年未妊娠者。其中，未經不孕而從未妊娠者稱為原發性不孕；曾有過妊娠而后未避孕連續一年不孕者稱為繼發性不孕。引起女性不孕癥最常見的因素為輸卵管炎，其次為排卵障礙、子宮因素、宮頸因素等^[1]。21世紀，不孕癥已成為僅次于腫瘤和心血管疾病的第三大疾病^[2]。現在，隨著不孕癥發病率的逐年提高以及女性患者對其手術創口的美觀性要求也越來越高，內鏡微創技術作為現代外科技術發展的方向已逐漸為醫患雙方所接受并在婦科疾病上得到了越來越廣泛的應用。與此同時，內鏡技術（宮腔鏡、腹腔鏡）隨著近些年醫學技術的不斷發展也正在日益更新，以此來豐富和完善傳統的治療模式。本文就內鏡技術在婦科不孕癥應用方面的進展情況作一簡要綜述，為今后利用內鏡技術對婦科不孕癥的診斷和治療方面提供參考依據。

1宮腔鏡技術在不孕癥上的應用

宮腔鏡是一種用于子宮腔內檢查和治療的一種纖維光源內窺鏡，它不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，并且能對病灶表面的組織、結構進行細致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮。它大大提高了對宮腔內疾病診斷的準確性，更新、發展和彌補了傳統診療方法的不足。

1.1單純宮腔鏡技術在不孕癥上的應用Feghali等^[3]在研究宮腔鏡下的體外人工受精時回顧分析了145例體外試管人工受精前宮腔鏡檢查的結果，發現有45%的受試者宮腔有異常。其中最常見的異常為子宮內膜病變如子宮內膜炎、子宮內膜息肉等，其次為子宮肌瘤。以下病變在治療后，其妊娠率基本等同于正常宮腔婦女。其中，子宮內膜炎的患者在經抗生素的規范治療后有40%患者一個月后妊娠。所以，宮腔鏡因其體積小、創傷少、可直視宮腔內病變等特點，大大減少了傳統方法如常規宮腔內輸卵管通液、子宮輸卵管碘油造影（HSG）等，造成的宮腔疾病漏診率和誤診率以及副反應，明顯提高宮腔疾病的診斷準確率，因此被譽為現代診斷宮腔內疾病的金標準^[4]。

1.2超聲與宮腔鏡聯合應用在不孕癥上的臨床應用價值Taylor等^[5]在研究子宮和生育的關系時發現在復雜的生殖器官畸形（如單角子宮等）的女性患者中妊娠率降低，所以超聲聯合宮腔鏡手術可以改善此類疾病患者的正常妊娠率。最新研究^[6]表明，B超聯合宮腔鏡檢查及定位診斷性刮宮可以明確宮內殘留妊娠組織的性質、位置、大小及是否合并其他宮內疾患。因其在清除子宮內妊娠物殘留時避免子宮創傷，所以保留了子宮的完整性和生育能力^[7]。

2單純腹腔鏡技術在不孕癥上的應用

腹腔鏡手術作為一項專業性技術很強的內窺鏡手術因其創傷小，腹腔臟器干擾小，術后疼痛輕、康復快，住院時間短，腹部不留疤痕等優點在婦科疾病診治中的應用日益廣泛^[8]。

2.1輸卵管炎性不孕癥中的腹腔鏡應用在不孕癥的患者中，女性不孕癥者所占比例為50%-60%，其中又以輸卵管性不孕最為常見^[1]。因此，準確判斷輸卵管的通暢度及阻塞部位有助于提高不孕癥檢出率，做到早發現、早診斷、早治療的目的。Papaioannou等^[9]在輸卵管評估測試中明確指出，應用可視盆腔臟器腹腔鏡的同時行美藍通液，可迅速準確地了解輸卵管的通暢度、阻塞部位。因此，腹腔鏡是診斷輸卵管性不孕癥的最佳方法。

2.2無排卵性不孕癥中的腹腔鏡應用多囊卵巢綜合癥（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是育齡女性最常見的內分泌紊亂性疾病，也是引起無排卵性不孕癥的主要原因。其病理學和生理學改變主要為卵巢多囊性改變、高雄激素血癥以及黃體生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）比值增高。其治療一般為促排卵藥物及一些中藥。但PCOS常合并有其他不孕因素如輸卵管黏連閉鎖等原因使PCOS患者在服藥療程后仍無法妊娠。因此，Thessaloniki^[10]認為行藥物促排卵大于等于3周無效者應行腹腔鏡手術可以提高無排卵性不孕癥的治愈率。

2.3子宮因素性不孕癥在導致不孕癥的子宮因素中，子宮內膜異位癥有很大比例。并且據報道^[11]，在不明原因的不孕者中有1/3的患者有子宮內膜異位癥的存在。隨著醫療技術的發展，宮腔鏡的使用改善了以往傳統技術在子宮內膜異位癥性不孕癥診斷和治療上的困難。特別是“內凝熱-色實驗”能夠發現非典型子宮內膜異位癥病灶，從而可以確診I、II期無臨床癥狀與體征僅表現為不孕的子宮內膜異位癥患者^[12]。隨后，Liu等^[13]在研究腹腔鏡手術結合藥物治療子宮內膜異位癥時證實腹腔鏡是子宮內膜異位癥手術的最佳方法。

3宮腹腔鏡聯合技術在不孕癥上的應用

近幾年來，宮腔鏡聯合腹腔鏡手術在對于不孕癥的診斷和治療的報道層出不窮，本文就不一一列出。現就最新進展作一概述。Godinjak等人^[14]在探討是否需要在應用過診斷性腹腔鏡的不孕癥患者身上常規應用診斷性宮腔鏡時一致提出，在治療前完成診斷性腹腔鏡聯合應用診斷性宮腔鏡的檢查在不孕癥患者的病因上尤為重要。據最新報道^[6]，宮腔鏡聯合腹腔鏡和（或）B超診斷和治療宮內妊娠組織殘留療效確切，從而能夠改善和提高患者的妊娠率。

4生育鏡在不孕癥上的應用

生育鏡，其前身為經陰道注水腹腔鏡（THL）。THL是一種同時具有診斷和治療作用的婦科內鏡新技術，它是用一穿刺套管經過陰道進入盆腔，然后再順其管道注入溫生理鹽水作為盆腔膨脹介質，最后放入微型腹腔鏡（3mm），觀察盆腔。Brosens等^[15]在研究THL時提出THL由于可以直視盆腔內宮體后方、輸卵管、卵巢、盆腔有無粘連及子宮內膜異位癥等病變，所以可準確檢查出導致不孕癥的盆腔因素，經計算，其與標準腹腔鏡的診斷符合率為81%并且無陽性結果。最新研究^[16]表明，超聲監視下經陰道穿刺成功率高，可避免穿刺針具意外損傷盆腔臟器，超聲顯示盆腔粘連與腹腔鏡檢查有相似結果，對提高不孕癥的診療發揮了重要作用。

5微型腹腔鏡在不孕癥上的應用

微型腹腔鏡是指直徑<5mm的腹腔鏡（包括顯微腹腔鏡）^[17]。毋庸置疑，其對腹壁創傷更小，術后腹痛更少、更輕，恢復更快，預后腹壁更美觀^[18]。它體現了腔鏡外科技術已向著更加微創的方向發展。

6無氣腹腹腔鏡在不孕癥上的應用

無氣腹腹腔鏡，是應用特別的腹壁牽引器引腹壁，代替CO2氣腹暴露盆腹腔空間而施行手術操作。適用于有氣腹禁忌或無氣腹條件的邊遠及高原地區。無氣腹腹腔鏡于上世紀90年代開始在國內外開展，因其操作簡便、費用低、患者并發癥少等優點被廣泛應用于婦產科手術。在婦科手術中，因其可直接觀察子宮附件及盆腔情況而可行不孕癥檢查及相應治療。^[19]

7結論

內鏡微創技術作為現代外科技術發展的方向已逐漸為醫患雙方所接受。隨著科學技術的不斷發展，內鏡技術也在不斷更新，各種內鏡技術在優勢上互補不足，使得安全性逐漸提高。我們相信內鏡微創技術在婦科不孕癥的診治上必將得到了更廣泛的應用，從而能夠早發現、早診斷、早治療更多的不孕癥夫婦。

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