淺談新形勢下醫院醫保管理工作

【摘要】隨著醫保制度的深入改革，全民醫保的逐步實施，醫院醫保管理工作將會面臨更多的挑戰，醫保辦應抓住契機，深化內部管理，充分發揮醫保管理的職能作用。本文主要對醫院醫保管理工作進行了探討。

【關鍵詞】醫院；醫療保險；管理

我國的基本醫療保險制度和醫保工作是新時期國家公共政策的重要組成部分，是與國計民生息息相關、影響社會、影響民眾生活的頭等大事^[1]。隨著我國社會經濟的不斷發展，綜合實力的提升，政府提出了“病有所醫”的社會發展目標，醫療保險作為社會保障體系中的重要組成部分^[2]，引起了人們的極大關注。從國務院到各地醫保機構紛紛出臺新政策，給醫院醫保管理工作帶來了巨大的壓力。

自2001年新疆開始實施醫療保險制度至今，已經基本形成以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助四項基本醫療保障為主體，商業保險等其他多種形式保險為輔的多層次醫療保障體系，如今參保方式多樣化并廣泛覆蓋城鄉居民。自治區人民醫院從2001年成為新疆第一批醫保定點醫院，醫保管理工作由功能型逐步向管理型、智能型轉變，逐步實現制度化、規范化、信息化、數字化管理模式。

1健全管理體系

醫院領導高度重視醫保工作，成立了以副院長為組長的醫保領導小組，并于2002年成立了醫院醫療保險辦公室，是全疆最早成立醫保辦的醫療定點機構之一，醫保辦對外負責與各醫保機構橫向溝通聯系，對內負責指導監督各科室日常醫保工作的落實。

建立臨床科室醫保協管員制度，醫保協管員配合醫保辦對運行病歷、結算病歷、上架病歷進行監控，對結算病歷提出“醫保患者病歷出科要求”，形成了較為完善的醫保組織管理體系。

2醫保科學管理

醫保監督形成常態化和制度化。成立了醫保千分質量考核管理小組，重點檢查臨床科室各類醫保問題，對臨床科室分區管理，一人一區，確保責任到人，建立了醫保檢查長效機制；利用醫院HIS系統，對住院天數大于30天或住院費用大于2萬元的在院病歷進行實時監控；建立了預警機制，對醫保檢查中發現的問題給相關科室及時提出預警，限期整改；對容易出現套保現象的口腔治療、皮膚激光治療、康復治療、中醫推拿理療治療等項目設定費用上限，并重點監控；建立醫保每月數據分析系統，為各社保局和院領導提供第一手醫保數據資料。

3重視教育培訓

醫保工作的順利實施，離不開醫務人員的積極配合和參與。醫保政策及具體實施處于不斷調整完善之中，要求工作在一線的醫務人員在短時間內掌握政策調整情況，難度比較大，每年醫院與各醫保機構簽訂《醫保定點醫療機構服務協議書》后，都會首先對醫保協管員進行培訓，遇有醫保政策調整，也首先培訓醫保協管員，然后由醫保協管員向科室傳達落實。醫保辦的管理人員每半年開展一次深入到臨床科室的醫保培訓講課，對臨床醫護人員進行針對性培訓以及醫保咨詢和答疑解惑。

4做好醫保宣傳

充分利用現代化信息工具，在醫院OA系統里開設了醫保專欄，及時傳遞各種醫保資訊。《醫保基本診療項目》、《醫保藥品目錄》、《醫保定點醫療機構服務協議書》、“門診慢性病”辦理方法等信息都可以在醫保專欄中查詢；醫保辦制定了《醫務人員醫保手冊》，以方便醫護人員在工作中使用；參保患者在辦理住院時，都會收到一份“參保患者住院須知”，以方便患者了解參保的義務和權利以及醫保相關政策。另外，醫保辦設置了醫保咨詢臺，并開設了三部咨詢電話，為醫務人員及參保患者提供咨詢。

隨著醫保制度的深入改革，全民醫保的逐步實施^[3]，醫院醫保管理工作將會面臨更多的挑戰，醫保辦應抓住契機，深化內部管理，妥善處理和解決好工作中遇到的各種困難和問題，充分發揮醫保管理的職能作用。

參考文獻

[1]李冬梅.淺淡我院醫保管理工作中經驗及體會[J].醫療裝備雜志，2012，25（2）：46-47.

[2]鄒俐愛，李衛寧.提升醫院醫保管理績效水平的思考[J].中國衛生經濟雜志，2009，28（3）：61-62.

[3]鄒樹榮，王亦農.全民醫保——縣級醫院管理面臨的挑戰與對策[J].中醫藥管理雜志，2011，19（8）：725-726.