人工全膝關節置換術出血量控制策略

【摘要】目的探討怎樣減少人工全膝關節置換術的失血量。方法對我院2006-2010年收治的43例患者的61個膝關節進行人工全膝關節置換，對手術方法及術后處理進行總結。術中對軟組織創面及截骨創面徹底止血，術后彈性繃帶使用、引流管夾閉，直至4小時后開放及使用冰袋冷敷傷口周圍。結果一側全膝關節置換術中出血量100-200ml，術后引流200-400ml，切口均甲級愈合，其中1例出現患肢廣泛皮下出血。結論人工全膝關節置換術中對軟組織創面及截骨創面的止血，結合術后彈性繃帶使用、冰敷及夾閉引流管的方法，對減少全膝關節置換術出血量有實際意義。

【關鍵詞】膝關節置換；出血量；手術并發癥

人工全膝關節置換術的應用極 改善了患者的生活質量，對于骨性關節炎、類風濕性關節炎等患者現已成為一種重要的治療手段。長期的臨床結果已經證明TKA優良的治療效果。但人工全膝關節置換術后大量滲血增加了患者圍手術期風險，使得部分患者需要輸血，由此產生輸血相關并發癥及由此產生的患者恐懼心理使得部分患者對此手術望而卻步。如何減少術后大量引流失血，通過本組手術病歷總結分析認為：注重術中創面止血及術后相關處理，對減少全膝關節置換術出血量有實際意義。

1資料與方法

1.1一般資料對我院2006-2010年收治的43例患者的61個膝關節進行人工全膝關節置換，男17例，女26例，年齡43-78歲，平均60.5歲，雙膝同時置換18例，單膝置換25例。所有病例均為骨性關節炎，全部在全麻下進行手術，手術均在全程止血帶下進行。

1.2手術方法麻醉滿意后，常規使用止血帶，使用常規膝正中切口，髕旁內側入路，截骨順序先股骨后脛骨，膝關節攣縮較重時先股骨髁后脛骨平臺再股骨四合一截骨。髕骨不做常規置換，安裝假體前在不松止血帶情況下開始軟組織止血，可減少手術時間，具體方法如下：先電凝軟組織止血，主要在腘窩處，視野范圍內電凝一遍，腘窩處放置4-5片明膠海綿，然后安裝假體，再截骨處止血，截骨殘留骨面涂抹骨蠟，釘孔骨蠟封閉。放置引流管，關閉切口，棉墊包扎。再彈力繃帶從腳趾處到大腿中部加壓包扎。術后4小時內夾閉引流管，然后開放，膝關節常規冰袋冷敷。

2結果

所有43例患者的61個膝關節進行人工全膝關節置換，一側全膝關節置換術中出血量100-200ml，術后引流200-400ml，切口均甲級愈合，其中1例出現患肢廣泛皮下出血。

3討論

人工膝關節置換術是出血量較大的手術之一，Bierbaum等報道在1組實施膝關節置換術手術的9482例患者中輸血率為46%。隨著人工全膝關節置換術在我國越來越廣泛的開展，減少術中、術后失血進而降低輸血率從而降低血液傳播性疾病的危險而受到重視。異體輸血的危險性逐漸得到人們普遍關注，異體輸血存在許多問題，給接受異體輸血的患者帶來了很多潛在的危險。同時，血液需求量也越來越大，血源不足現象非常突出，近些年自體血回輸方法可減少術后輸血但患者為此需多支付費用。目前減少手術出血量的主要措施是術中松止血帶后徹底止血，創面使用生物蛋白膠封閉；術后冰敷、彈力繃帶、夾閉引流管、石膏固定等方法。

本組病例手術全部在全程止血帶下進行，在不松止血帶的情況下開始止血，先電凝軟組織止血，主要在腘窩處，視野范圍內電凝一遍，腘窩處放置4-5片明膠海綿，然后安裝假體，再截骨處止血，截骨殘留骨面涂抹骨蠟，釘孔骨蠟封閉。我們認為：先松止血帶者由于增加了術中止血操作，術中出血量明顯增多，由于增加了術中止血操作時間，所以全部手術時間也增多，這相應增加了術中手術切口暴露的時間及術中術后傷口感染的風險，且因術中松止血帶引起的“止血帶休克”現象在臨床中屢有報道。而全程止血帶手術經防范式止血，術后出血量并未顯著增多。有報道稱創面使用生物蛋白膠封閉可顯著減少出血量，但無疑又增加患者負擔，而骨蠟及明膠海綿為骨科手術常用基本材料，且止血效果明顯，值得使用。

Charalambides C等研究表明彈力繃帶加壓包扎能減少關節出血，避免肢體腫脹，有利患者恢復及較少的并發癥等優點^[1]。Morsi E認為全膝關節置換術后持續冰敷在關節的活動度、術后失血、視覺模擬疼痛評分、鎮痛藥用量和傷口愈合等方面均有益處^[2]。我們均予采納。夾閉引流管在降低術后失血方面作用明顯，但報道有增加肺栓塞、下膝深靜脈血栓、皮下血腫、皮緣壞死等并發癥的風險^[3]。我們將夾閉引流管時間定為4小時，在減少術后失血量的同時，大大降低了并發癥的風險。Shong等^[4]報道術后下肢在髖部抬高35°，膝關節完全伸直，是安全簡便、廉價、有效減少失血的方法。但患者石膏固定后不舒適，故我們未使用。結合以上綜合方法使用，一側全膝關節置換術中出血量100-200ml，術后引流200-400ml，切口均甲級愈合。其中1例出現患肢廣泛皮下出血，給予輸血對癥處理，切口也甲級愈合。

預防人工全膝關節置換術出血是一個綜合因素，每一個環節都需重視。這其中術中徹底止血^[5]，提高術者技術水平，縮短截骨及松解軟組織的時間最為重要。

參考文獻

[1]Charalambides C，Beer M，Melhuish J，et al.Bandaging technique after knee replacement[J].Acta Orthop，2005，1：89-94.

[2]Morsi E.Continuous-flow cold therapy after total knee arthroplasty[J].Arthroplasty，2002，6：718-722.

[3]Ritter MA， Keating EM， Faris PM.Closed woond drainage in total hip or total knee replacement a prospective randomized study [J].J Bone Joint Surg （Am），1994，76：35-38.

[4]Shong MO，Saint GJ，Taylor C.Can knee position save blood follwing total knee replacement[J].Knee，2003，10：81-85.

[5]呂厚山.現代人工關節外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：69-78.