談有機磷農(nóng)藥中毒搶救與護(hù)理

【摘要】有機磷農(nóng)藥中毒為基層急診常見病，一般病情急驟，發(fā)展迅速，如不及時進(jìn)行搶救和護(hù)理，常可因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥而死亡。因此，對此類患者進(jìn)行及時有效的搶救及護(hù)理可提高病人的搶救成功率，減少死亡率。筆者在30年臨床護(hù)理工作中取得了成功經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】機磷農(nóng)藥中毒；急救；護(hù)理

有機磷農(nóng)藥為基層急診常見病，一般病情急驟，發(fā)展迅速，如不及時進(jìn)行搶救和護(hù)理，常可因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥而死亡。因此，對此類患者進(jìn)行及時有效的搶救及護(hù)理可提高病人的搶救成功率，減少死亡率。我科門診從2005年1月-2009年12月共收治有機磷農(nóng)藥中毒患者18例，由于采取了及時，有效的護(hù)理措施，其中16例治愈，2例死亡。現(xiàn)介紹如下。

1急救

1.1保持呼吸道通暢呼吸困難，紫紺時，立即吸氧。呼吸衰竭時進(jìn)行人工通氣。意識不清者頭偏向一側(cè)或肩部墊高，保持頸部伸展，防止舌根后墜。分泌物多時，及時吸痰，消除嘔吐物及分泌物防止窒息。呼吸衰竭時，應(yīng)給予高流量吸吸氧，4-5升/分，呼吸興奮劑等，并備好氣管切開包，呼吸機等。

1.2迅速清除毒物，防止毒物繼續(xù)吸收經(jīng)呼吸道中毒者應(yīng)立即脫離中毒環(huán)境轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處，必要時予以吸氧，確保呼吸道通暢。經(jīng)皮膚接觸中毒者首先應(yīng)脫去污染衣服，用肥皂水或1%-2%碳酸氫鈉液徹底清洗污染皮膚，特別是頭發(fā)甲溝皮膚皺褶深處，再用清水沖洗，禁用熱水，以防皮膚血管擴張促進(jìn)毒物吸收。對口服中毒者，不論服用時間長短都應(yīng)有效洗胃，確定胃管在胃內(nèi)后妥善固定立即抽吸干凈胃內(nèi)容物，再行清水灌洗，溫度在25℃-38℃，溫度過低可使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，過高可使胃血管擴張加速毒物吸收而加重中毒。

1.3洗胃根據(jù)口服有機磷農(nóng)藥所含化學(xué)成分不同，選用不同的洗胃溶液。如2%的碳酸氫鈉（敵百蟲禁用），0.9%溫鹽水，1：5000高錳酸鉀（對硫磷禁用）等。選擇合適胃管，成人可選用26號胃管以避免食物殘渣堵塞胃管，影響洗胃速度，插管長度可增長至55-65cm。每次洗胃液量為200-300ml，洗胃液總量1000-5000ml不等，進(jìn)行反復(fù)徹底洗胃，直至洗胃液澄清，無色，無有機磷農(nóng)藥味為止。且病情允許的患者在洗胃過程中需要變換體位。對口服重度中度的患者保留胃管24-48小時反復(fù)洗胃，以徹底消除毒物。

1.4抗膽堿藥阿托品應(yīng)用在洗胃同時迅速建立兩條靜脈通道：一條供靜推阿托品，另一條靜滴膽堿酯酶復(fù)能劑及其他藥物。應(yīng)用阿托品以早期、足量、反復(fù)應(yīng)用以達(dá)到阿托品化受到最大療效，又避免過量中毒為原則阿托品化后根據(jù)病情適量維持用藥。阿托品化指征：瞳孔擴大、口干、顏面潮紅、皮膚干燥、腺體分泌減少、肺部啰音減少或消失、心率增快達(dá)90-100次/分、意識障礙減輕或昏迷開始清醒。此時應(yīng)逐漸減量維持用藥直至毒蕈堿樣癥狀體征基本消失24小時后再考慮停藥，同時應(yīng)警惕阿托品中毒其基本特征為瞳孔放大、譫妄、躁動不安、抽搐、尿潴留甚至昏迷不醒。一旦出現(xiàn)應(yīng)按醫(yī)囑停藥觀察，嚴(yán)重者用毛果蕓香堿解毒。如出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、食欲不振、唾液明顯增多等癥狀時為中間綜合征先兆，應(yīng)立即進(jìn)行搶救；搶救成功病情好轉(zhuǎn)后阿托品不應(yīng)減量過快或驟然停藥防止病情再度惡化。

1.5密切觀察病情變化，防治中間綜合征有機磷農(nóng)藥中毒患者絕大部分死于中間綜合征，故入院后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者有呼吸困難、呼吸暫停或反常呼吸等情況，應(yīng)盡早行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。有血氧飽和度監(jiān)測則更為可靠，2天后如自主呼吸仍不能恢復(fù)者，應(yīng)盡早行氣管切開。氣管切開后應(yīng)加強護(hù)理，防治肺部感染。定時吸痰，吸痰前氣道內(nèi)濕化15-20min，吸痰前后給予純氧吸入。

1.6保證脫水藥物使用效果由于有機磷農(nóng)藥中毒后，腦損害較重，故加大脫水藥物劑量，延長脫水的時間，有效降低顱內(nèi)壓，且脫水藥物大劑量使用后，可以加速毒物的排泄，有利于病情迅速恢復(fù)。常用甘露醇120滴/min靜滴，使血液滲透壓迅速升高，腦組織和腦脊液的部分水分進(jìn)入血液，組織脫水，起到降低顱內(nèi)壓作用。

1.7防止并發(fā)癥和意外急性有機磷農(nóng)藥中毒患者常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭三大并發(fā)癥而死亡護(hù)士應(yīng)密切觀察病情變化如患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、咳粉紅色泡沫痰時提示發(fā)生急性肺水腫；患者有意識障礙伴有頭痛、嘔吐、驚厥、抽搐等應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫；出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律及深度改變應(yīng)警惕發(fā)生呼吸衰竭。

2護(hù)理

2.1給予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、心率變化、并做好記錄。特別要注意觀察有無顱內(nèi)高壓，腦水腫及呼吸衰竭癥狀。有腦水腫患者應(yīng)立即給予脫水劑降顱壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物。肺水腫者加強利尿，限制液體入量，使用談皮質(zhì)激素。有呼吸衰竭者，保持呼吸道通暢，給予吸氧4-5升/分，呼吸興奮劑等，并早起應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，從而提高搶救成功率。

2.2預(yù)防感染為患者做好口腔護(hù)理，使患者舒適并預(yù)防口腔感染。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，對昏迷患者給予輕叩胸背部，防止肺部感染。吸氧患者每日更換鼻導(dǎo)管及濕化瓶液避免交叉感染。留置尿管患者做好尿管護(hù)理防止尿路逆行感染。洗胃后被嘔吐物污染的衣服、床單及時給予更換、清洗，保持皮膚清潔及床鋪干燥，經(jīng)常為患者翻身，按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。

2.3飲食護(hù)理有機磷農(nóng)藥中毒患者2-3天絕對禁食，以后給于流質(zhì)，半流質(zhì)至正常飲食。鼓勵患者多飲水，禁食辛辣，油膩，生冷等刺激性食物，減少胃腸黏膜的損傷。記錄出入量，維持液體，電解質(zhì)，酸堿平衡，記錄包括輸入液體量，洗胃液量，嘔吐物及大小便量等，按醫(yī)囑補液，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。

2.4口腔護(hù)理口服有機磷農(nóng)藥中毒患者的口中含有大蒜臭味，還有使用阿托品所導(dǎo)致的粘膜干燥、分泌減少、口唇干裂，患者往往有不適感，所以應(yīng)每隔兩個小時給予溫鹽水濕潤口腔一次，每日做口腔護(hù)理兩次，口唇用甘油涂抹，從而使患者感到舒適。

2.5心理護(hù)理通過無微不至的關(guān)懷，取得病人的信任，對病人進(jìn)行細(xì)致、耐心的開導(dǎo)，幫助病人尋找處理工作不順，家庭不和，失戀等問題的方法，使其能進(jìn)行自我心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)病人真正懂得生命的意義。

2.6褥瘡的護(hù)理口服有機磷農(nóng)藥的清醒患者一般拒接治療，洗胃時在潮濕的床單上掙扎拖拉，極易損傷皮膚，而病情嚴(yán)重、意識模糊的患者常因大小便失禁，在加上大量出汗，提高了褥瘡的發(fā)生率。護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時為患者更換潮濕的被褥及衣服，清除大小便和分泌物，保持床鋪清潔、干燥、柔軟，昏迷患者定時翻身，按摩，保持皮膚清潔。

3討論

以往洗胃的最佳時間人們常認(rèn)為是中毒后2-6小時，但據(jù)報道不少病例在24小時后抽出的胃內(nèi)容物中仍有有機磷農(nóng)藥的氣味，故洗胃的時間應(yīng)延長至中毒24小時，甚至48小時。洗胃液的選擇也比較關(guān)鍵。有機磷農(nóng)藥絕大多數(shù)有遇堿性溶液后水解及毒性降低的特性。故除敵百蟲外，大多采用2%的碳酸氫鈉溶液洗胃，但遇有下列情況選用0.9%溫鹽水洗胃為宜：①毒物不名。②已知毒物，但無法及時得到適宜灌洗液的。③病人隱瞞不告的。④有機磷農(nóng)藥混合中毒的。⑤已知何種毒物中毒，但對其理化特性不熟悉，來不及及查閱資料的。洗胃液量的選擇，通過實驗得出結(jié)論，每次灌入100-300毫升，優(yōu)于傳統(tǒng)的300-500毫升，洗胃效果好且并發(fā)證也明顯減少，對于洗胃時的體位，讓病人軀體先從左側(cè)抬起右旋轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，此時胃底部在上，胃體部在下，口服藥物因重力關(guān)系由胃底流向胃體部，并與洗胃液充分混合，溶解，有利于毒物排出體外。

綜上所述，搶救有機磷農(nóng)藥中毒病人，進(jìn)行徹底洗胃，注意綜合治療，加強病情觀察及各項護(hù)理是提高搶救成功率的必不可少的措施。而心理護(hù)理則可使患者樹立起生活的信心，回歸社會。

參考文獻(xiàn)

[1]劉東升.臨床護(hù)理[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2002：82-87.

[2]張神恭.內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第3版）[M].石家莊：河北教育出版社，2000：356-360.

[3]葉任高.內(nèi)科學(xué)（第5版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：95.