重型顱腦損傷病人氣管切開術后護理體會

【關鍵詞】重型顱腦損傷；氣管切開術

重型顱腦損傷是腦外科常見的急癥之一，病情危重，均處于不同程度的昏迷，病人多有咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內分泌物明顯增多，常發生嘔吐物、口鼻腔分泌物、血液、腦脊液等誤入氣管及肺，或者有腦脊液鼻漏，填塞鼻腔，極易發生呼吸道梗阻，氣管切開是保持重型顱腦損傷病人氣道通暢的有效方法之一，因此做好氣管切開術后病人的護理對搶救重型顱腦損傷病人的生命尤為重要。我科自2010年6月-2012年4月共收治重型顱腦損傷病人82例，其中行氣管切開50例，現將護理體會報道如下：

1臨床資料

本組病人共50例，其中男性38例，女性12例，年齡17-78歲，其中GCS評分3-5分14例，5-7分28例，15分為8例，蛛網膜下腔出血10例，硬膜下血腫15例，腦挫裂傷20例，所有病人均于入院后24小時內行了氣管切開術。

2護理方法

2.1體位根據病情氣管切開術后24-48小時取平臥位，在不影響病情的情況下，一般病人床頭應抬高15-30度，以利于改善通氣，增加組織供氧，但頭部位置不宜過高或過低，給病人翻身時應防止套管旋轉角度過大，影響通氣而窒息。昏迷病人容易引起墜積性肺炎，應平臥位與側臥位交替更換。

2.2病室環境氣管切開術后，由于病人氣管失去濕化功能，且氣管和肺的水分蒸發，只是黏膜干燥，氣管內分泌物結痂，堵塞呼吸道，影響呼吸，因此病室內應保持一定的溫濕度，室溫應保持在22-24℃，相對濕度應保持在60-70%以上，保持室內空氣新鮮，嚴格限制探視，病室內每天用紫外線照射消毒2次，照射時用雙層紗布遮蓋病人的雙眼。室內物體表面及地面用“84”消毒液擦拭，每日2次，防止感染。

2.3呼吸道管理重度顱腦損傷后，早期的氣道不暢可導致氣體彌散功能障礙^[1]，因此對氣管切開術后的病人，應做好呼吸道的護理，保持呼吸道通暢，專人護理床頭抬高15-30度，應及時吸痰，因氣管切開術后3日內氣管內分泌物較多，此時護理的關鍵就是吸痰，吸痰時應嚴格無菌技術操作，吸痰管一次一換，用一根吸痰管時應先吸呼吸道內痰液，再吸口鼻腔內分泌物，不可重復進入氣道。選用粗細適宜帶側孔的吸痰管，若吸痰管過粗負壓吸引過大，可造成肺內負壓而使肺泡陷閉；若過細，吸痰不暢^[2]。吸痰時用無菌鉗夾持吸痰管逐漸深入氣管，左右旋轉，當吸痰管達到一定深度時再開動吸引器，同時慢慢捻轉吸痰管輕輕向外提拉，吸除支氣管內痰液。吸痰時手法要輕柔、迅速，一次吸痰時間不應超過15秒，每次間隔時間不應少于2分鐘，吸痰器負壓應為33.3-40.4Kpa為宜，吸痰遇到阻力時，應后退吸痰管，防止吸痰管側孔吸傷黏膜。吸痰前后均應給予高流量氧氣吸入，防止發生低氧血癥。為了防止痰液黏稠不易咳出，應做好氣道的濕化，保持氣道黏膜濕潤，稀釋痰液，預防痰液結痂形成，因為濕化不足極易造成痰痂或痰栓形成，導致通氣障礙、肺不張，造成肺部感染；濕化過度又影響病人呼吸功能，甚至發生肺水腫^[3]，故應靈活掌握濕化液的劑量和濕化方法。常用方法：①霧化法：包括超聲波聲能霧化吸入及高流量氧氣霧化吸入，把濕化液轉變成細微氣霧，采用小霧量，短時間霧化法。②氣管套管內滴入法：用生理鹽水100毫升+慶大霉素8萬U+a-糜蛋白酶5mg+地塞米松5mg配制成稀釋液，每1-2小時滴入1次，每次3-5滴，于吸氣時滴入，呼氣時停止，以免藥液因氣流影響而溢出，使藥物直接作用于氣管局部。特別注意的是滴藥時應檢查針頭與注射器是否配套，并將針頭折成75度角，以免針頭松動墜入氣管內。

2.4氣管套管及切開處護理氣管切開術后早期切口有少量滲血和腫脹，術后2-3天局部腫脹消退。若切口出血較多或有皮下氣腫要及時報告醫生，切口處紗布應每天更換1-2次，嚴格執行無菌操作規程，防止切口感染，如被污染嚴重應及時更換。套管周圍皮膚涂以凡士林，以防刺激皮膚。套管固定要松緊適當，固定套管的系帶要打死結，根據患者頸部腫脹及消退情況隨時調整松緊度，避免過松或過緊，應以放入一指為宜，系帶每天更換1次，發現被痰液或滲液污染時應立即更換。金屬套管應每12小時取出清潔煮沸消毒1次，取放內套管之前均應將氣管內痰液吸凈，保持氣管切口紗布清潔干燥，每天更換2次，若有痰液污染應及時更換。氣管套管口覆蓋無菌生理鹽水紗布2層，每2小時在紗布上緩慢均勻注射濕化液1次，起到濕潤紗布及預防感染的作用^[4]。

防止套管阻塞或脫出，發生套管阻塞時，應迅速拔出內套管，徹底清洗并消毒后再放入；外套管阻塞時，應注入生理鹽水反復吸引，吸除氣管深部的痰液或結痂。當遇到氣管套管脫出時，立即用無菌止血鉗撐開氣管切口處，給氧。或用紗布蓋住切口入，面罩給氧，立即通知醫生，根據患者情況進行處理。

2.5拔管指征當顱腦損傷昏迷病人意識逐漸好轉，病人可經喉正常呼吸，喉阻塞或下呼吸道阻塞癥狀解除時即可考慮拔管。先試內套管24-48小時，觀察病人呼吸平穩，血氧飽和度維持在95%以上，咳嗽排痰功能佳可在次晨拔除套管。拔管前清洗并消毒切口周圍皮膚，拔管后用碟形膠布將創緣拉攏或用無菌紗布嚴密固定，并囑家屬咳嗽時用手壓住病人傷口，每天換藥1次，直至傷口愈合。

3體會

重型顱腦損傷患者病情極其危重，氣管切開是解決其呼吸道阻塞，迅速改善通氣功能的重要措施，因此預防重型顱腦損傷病人的氣道感染在氣管切開的護理中至關重要，護士應嚴格無菌觀念和無菌技術操作，保證適宜的氣道濕化，掌握正確的吸痰技術，按時吸痰，并做好環境消毒及基礎護理工作，可有效地減少肺部并發癥的發生，因此做好氣管切開病人的氣道護理，可大大提高重型顱腦損傷病人搶救成功率，提高醫療和護理質量。

參考文獻

[1]尤榮開，主編.人工氣道建立與維護[M].北京：人民軍醫出版社，2002：130-216.

[2]王保國，周建新.實用呼吸機治療學.人民衛生出版社，2005：199-200.

[3]蔡映云.機械通氣及臨床應用[M].上海科技出版社，2002：259-260.

[4]黎完英.300例重型顱腦損傷病人的護理分析[J].中國醫藥導報，2007，4（6）：79-80.